What is the diagnostic protocol for pleural effusion?

Protocolo Diagnóstico de Derrame Pleural

El diagnóstico de derrame pleural debe seguir un algoritmo sistemático que comienza con la evaluación clínica para determinar si es un trasudado o exudado, seguido de toracocentesis diagnóstica con análisis bioquímico, microbiológico y citológico del líquido pleural. 1

Evaluación Inicial

• La evaluación clínica y la historia del paciente son fundamentales para orientar el diagnóstico inicial 1
• No realizar aspiración en derrames bilaterales cuando el contexto clínico sugiere claramente un trasudado (como insuficiencia cardíaca), a menos que existan características atípicas o no respondan al tratamiento 1
• Obtener historia farmacológica detallada, ya que algunos medicamentos pueden causar derrames pleurales exudativos 1
• En pacientes con embolia pulmonar y derrame pleural, aproximadamente el 75% presentan dolor pleurítico, y el derrame suele ocupar menos de un tercio del hemitórax 1

Algoritmo Diagnóstico

Paso 1: Historia clínica, examen físico y radiografía de tórax

• Evaluar si el cuadro clínico sugiere un trasudado (insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia, diálisis) 1
• Si sugiere trasudado: tratar la causa subyacente
• Si no sugiere trasudado o hay dudas: proceder a toracocentesis diagnóstica

Paso 2: Toracocentesis diagnóstica

• Utilizar aguja de calibre fino (21G) y jeringa de 50 ml 1
• Colocar la muestra en viales estériles y frascos de hemocultivo 1
• Analizar:
  • Aspecto y olor del líquido 1
  • Proteínas y LDH (para diferenciar trasudado de exudado) 1
  • pH (especialmente si se sospecha infección) 1
  • Tinción de Gram y cultivos microbiológicos 1
  • Tinción para BAAR y cultivo para tuberculosis 1
  • Citología 1
  • Hematocrito del líquido si es hemorrágico (para diagnóstico de hemotórax) 1

Paso 3: Clasificación del derrame

• Determinar si es trasudado o exudado:
  • Si la proteína pleural es <25 g/l: trasudado 1
  • Si la proteína pleural es >35 g/l: exudado 1
  • Si la proteína está entre 25-35 g/l: aplicar criterios de Light 1
• Si es trasudado: tratar la causa subyacente (insuficiencia cardíaca, cirrosis, etc.) 1
• Si es exudado: continuar investigación para determinar etiología específica 1

Paso 4: Evaluación adicional para exudados sin diagnóstico

• Solicitar TC torácica con contraste 1
• La ecografía torácica es útil para localizar el líquido y guiar la aspiración 1, 2
• Obtener tejido pleural mediante:
  • Biopsia guiada por ultrasonido/TC 1
  • Biopsia pleural cerrada 1
  • Toracoscopia 1

Consideraciones Especiales

• Si se sospecha empiema, quilotórax o hemotórax, se requiere manejo específico 1
• En caso de sospecha de aspiración, obtener cultivos anaerobios 2
• Para derrames malignos, la citología tiene una sensibilidad de aproximadamente 60%, pudiendo requerir biopsia pleural para el diagnóstico definitivo 1, 3
• La TC torácica debe realizarse preferentemente con el líquido presente para mejor visualización de la pleura 1
• En casos de tuberculosis, el análisis de adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural puede ser útil 4

Puntos Clave

• Enviar muestras de líquido pleural tanto en tubo estéril como en frascos de hemocultivo para aumentar el rendimiento diagnóstico 1
• El pH del líquido pleural debe realizarse en todos los derrames no purulentos cuando se sospecha infección 1
• La ecografía torácica mejora la seguridad de los procedimientos invasivos y debe realizarse antes de cualquier intervención pleural 1
• Si la citología es negativa pero persiste la sospecha de malignidad, considerar biopsia pleural 3