Manejo Inicial de la Angina Inestable de Bajo Riesgo
El manejo inicial de pacientes con angina inestable de bajo riesgo debe incluir aspirina inmediata (162-325 mg), monitoreo continuo de ECG, terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel, anticoagulación y una estrategia conservadora inicial con evaluación invasiva selectiva si la terapia médica falla o hay evidencia objetiva de isquemia. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
La evaluación inicial debe enfocarse en identificar:
- Características de bajo riesgo: ausencia de dolor en reposo o nocturno y ECG normal o sin cambios 2
- Factores de riesgo importantes: naturaleza de los síntomas, historia previa de enfermedad coronaria, edad, sexo y factores de riesgo tradicionales 2
- Causas secundarias que podrían explicar el desarrollo de los síntomas (hipertensión no controlada, tirotoxicosis) 2
- Evidencia de otras enfermedades cardíacas (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica) o condiciones comórbidas 2
Tratamiento Farmacológico Inmediato
- Administrar aspirina (162-325 mg) inmediatamente y continuar indefinidamente 1
- Iniciar dosis de carga de clopidogrel si no existen contraindicaciones 1, 3
- Comenzar anticoagulación con heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux o bivalirudina según protocolos institucionales 1
- Administrar nitroglicerina sublingual o intravenosa para síntomas continuos 1
- Considerar betabloqueantes para control de frecuencia cardíaca y presión arterial 4
Estrategia de Manejo
Para pacientes con angina inestable de bajo riesgo:
Una estrategia inicialmente conservativa (invasiva selectiva) es apropiada 2, 1
La intervención invasiva debe considerarse solo si:
El tiempo óptimo para angiografía en pacientes de bajo riesgo que requieren evaluación invasiva es dentro de las primeras 24-48 horas 4
Monitoreo y Seguimiento
- Mantener monitoreo continuo de ECG para detectar isquemia y arritmias 1
- Realizar evaluaciones seriadas de biomarcadores cardíacos (troponina) 2
- Los cambios en los niveles de marcadores séricos (valores delta) durante un intervalo abreviado (2 horas) pueden ayudar a identificar o excluir infarto de miocardio 2
- Considerar pruebas de estrés antes del alta para pacientes que responden a la terapia médica 2
Consideraciones Especiales
- No administrar terapia fibrinolítica a pacientes con angina inestable sin elevación del segmento ST 1
- No retrasar el tratamiento mientras se esperan resultados de biomarcadores cardíacos; el manejo inicial debe basarse en la presentación clínica 1
- No dar de alta prematuramente; los pacientes con posible síndrome coronario agudo deben ser observados durante al menos 6-12 horas con ECGs seriados y biomarcadores cardíacos 1
- Evitar realizar angiografía coronaria en pacientes con comorbilidades extensas donde los riesgos superan los beneficios 1
Prevención Secundaria
- Iniciar modificación agresiva de factores de riesgo coronario, incluyendo cesación de tabaquismo, dieta, ejercicio y control óptimo de comorbilidades 4
- Programar seguimiento cercano: pacientes de bajo riesgo deben regresar en 2-6 semanas 4
- Continuar terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) según las recomendaciones actuales 3
La estrategia de manejo para angina inestable de bajo riesgo debe equilibrar los beneficios de un enfoque invasivo temprano con los riesgos potenciales de complicaciones relacionadas con el procedimiento, priorizando la terapia médica óptima como primera línea de tratamiento 2.