What are the diagnostic criteria and treatment for cardiogenic shock?

Diagnóstico y Tratamiento del Choque Cardiogénico

El choque cardiogénico se define como hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg por >30 minutos o presión arterial media <60 mmHg) acompañada de signos de hipoperfusión tisular, a pesar de un adecuado estado de volumen, requiriendo una evaluación inmediata con ECG y ecocardiografía. 1, 2

Criterios Diagnósticos

Criterios Clínicos

• Hipotensión arterial sostenida: PAS <90 mmHg por >30 minutos, PAM <60 mmHg, o necesidad de vasopresores para mantener PAS ≥90 mmHg 1
• Signos de hipoperfusión tisular:
  • Alteración del estado mental 1, 2
  • Extremidades frías, livedo reticularis 1
  • Oliguria (diuresis <30 mL/h) 1
  • Lactato sérico >2 mmol/L 1

Criterios Hemodinámicos

• Índice cardíaco <2.2 L/min/m² 1
• Presión capilar pulmonar >15 mmHg 1
• Otros parámetros importantes:
  • Poder cardíaco ([GC × PAM]/451) <0.6 W 1
  • Índice de shock (FC/PAS) >1.0 1
  • Shock de ventrículo derecho: índice de pulsatilidad arterial pulmonar <1.0, PVC >15 mmHg 1

Clasificación SCAI del Choque Cardiogénico

• Estadio A: En riesgo (normotensión, perfusión normal) 1
• Estadio B: Preshock (hipotensión, perfusión normal) 1
• Estadio C: Shock clásico (hipotensión, hipoperfusión) 1
• Estadio D: Deterioro (empeoramiento a pesar de tratamiento inicial) 1
• Estadio E: Extremis (paro cardíaco, hipotensión refractaria) 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Evaluación Inmediata

• ECG y ecocardiografía inmediatos en todos los pacientes con sospecha de shock cardiogénico 1, 2
• Monitorización continua de ECG y presión arterial 1, 2
• Monitorización invasiva con línea arterial 1, 2
• Evaluación de laboratorio: biomarcadores cardíacos, lactato, función renal, función hepática y parámetros de coagulación 2

Ecocardiografía

• Herramienta diagnóstica inicial más valiosa para confirmar la causa y evaluar el estado hemodinámico 2
• Evaluar: función sistólica ventricular izquierda, anomalías regionales de la pared, función ventricular derecha, función valvular y presencia de derrame pericárdico 2

Monitorización Hemodinámica

• Considerar monitorización hemodinámica invasiva en pacientes que no responden a la terapia inicial 1, 2
• El catéter de arteria pulmonar puede ser útil para guiar la terapia midiendo gasto cardíaco, presiones pulmonares y resistencia vascular sistémica 2

Tratamiento del Choque Cardiogénico

Medidas Iniciales

• Traslado rápido a un centro terciario con disponibilidad de cateterismo cardíaco 24/7 y soporte circulatorio mecánico 1
• En caso de infarto agudo de miocardio, realizar angiografía coronaria inmediata (dentro de las 2 horas desde la admisión) con intención de revascularización 1

Terapia Farmacológica

• Los inotrópicos y vasopresores intravenosos son fundamentales para el manejo agudo 1
• Agentes disponibles:
  • Norepinefrina: datos limitados la respaldan como agente de primera línea 1
  • Dobutamina: para aumentar el gasto cardíaco 1
  • Milrinona: útil especialmente en pacientes tratados con betabloqueantes 1
  • Levosimendán: puede considerarse para aumentar el gasto cardíaco 1
• Usar estos agentes en las dosis más bajas posibles y por la duración más corta debido a su potencial para aumentar la demanda de oxígeno miocárdico 1

Soporte Circulatorio Mecánico

• No se recomienda el uso rutinario del balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) 1
• Considerar soporte circulatorio mecánico de corto plazo en shock cardiogénico refractario, dependiendo de la edad, comorbilidades y función neurológica del paciente 1

Consideraciones Especiales

Fenotipos de Shock Cardiogénico

• El shock cardiogénico puede presentarse con diferentes perfiles: predominio ventricular izquierdo, predominio ventricular derecho o biventricular 1
• Los pacientes pueden presentarse en pre-shock, donde la vasoconstricción compensatoria puede mantener una presión arterial casi normal a pesar de la malperfusión 1

Causas Subyacentes

• Infarto agudo de miocardio (causa más común) 2
• Otras causas: infarto ventricular derecho, complicaciones mecánicas (ruptura septal ventricular, ruptura de músculo papilar), disfunción valvular aguda severa, miocarditis, miocardiopatía en etapa terminal y disección aórtica aguda 2

Pitfalls y Precauciones

• Evitar retrasos en el diagnóstico - el shock cardiogénico tiene alta mortalidad (50-70%) a pesar de los avances en el tratamiento 2
• Reconocer que el shock cardiogénico puede desarrollarse en pacientes con función cardíaca previamente normal o como descompensación de insuficiencia cardíaca crónica 2
• Considerar un enfoque multidisciplinario para casos complejos 2