What is the management of acute kidney injury (AKI) in the Intensive Care Unit (ICU)?

Manejo de la Lesión Renal Aguda en UCI

El manejo de la lesión renal aguda (LRA) en la UCI debe centrarse en la identificación temprana de causas, evitar nefrotóxicos, optimizar la hemodinámica y proporcionar terapia de reemplazo renal cuando sea necesario para reducir la morbimortalidad.

Evaluación y Diagnóstico

• La LRA es frecuente en pacientes críticos, ocurriendo en aproximadamente el 25% de los pacientes de UCI, con consecuencias graves que incluyen tasas de dependencia de diálisis y mortalidad del 40-50% 1, 2
• La evaluación de nefrotóxicos como causa plausible de LRA es la primera consideración en el manejo de medicamentos para pacientes con LRA 1
• Determinar la causalidad nefrotóxica implica evaluar la secuencia temporal entre la administración y el inicio de la lesión, otras posibles causas, la respuesta a la retirada del fármaco y, en algunos casos, los efectos de reiniciar el fármaco 1

Principios Generales de Manejo

• En todas las fases de la LRA, se debe priorizar la selección de fármacos menos nefrotóxicos y/o evitar nefrotóxicos 1
• La resucitación temprana de la circulación con especial atención a proporcionar hidratación adecuada es fundamental 3
• Se debe mantener una presión arterial adecuada utilizando vasopresores en caso de shock vasodilatador 1, 3
• El manejo de los pacientes con LRA debe adaptarse según la etapa y la causa de la lesión 1

Manejo de Medicamentos Nefrotóxicos

• Los fármacos representan el 20% de los episodios de LRA adquirida en la comunidad que resultan en hospitalización y ocurren en aproximadamente el 25% de los pacientes críticos 1, 2
• Cada administración de nefrotóxico presenta un 53% más de probabilidades de desarrollar LRA, y este riesgo se multiplica cuando los pacientes reciben más de un nefrotóxico 1
• La combinación de nefrotóxicos puede resultar en interacciones farmacológicas farmacodinámicas, como la "triple amenaza" de AINE, diuréticos e inhibidores de la ECA o ARA II 1, 2
• Se debe evitar o suspender los medicamentos nefrotóxicos cuando sea posible, especialmente cuando se identifican como causa potencial de la LRA 1

Criterios para el Manejo de Nefrotóxicos

Cuándo evitar iniciar un nefrotóxico:

• Existe preocupación por una interacción farmacológica farmacocinética o farmacodinámica 1
• La duración prevista del tratamiento farmacológico es crónica y el inicio del fármaco puede retrasarse hasta después de que se resuelva el episodio de LRA 1
• Existe preocupación por la falta de seguimiento adecuado del nivel de creatinina sérica y/o monitorización de la concentración terapéutica del fármaco 1

Cuándo discontinuar un nefrotóxico:

• La evaluación de la relación causal indica que el nefrotóxico es la causa potencial de la LRA 1
• Hay disponible un fármaco adecuado y menos nefrotóxico 1
• El nefrotóxico se considera no esencial 1

Estrategias para un Programa de Administración de Medicamentos

• Incluir un farmacéutico clínico para la administración de medicamentos 1
• Identificar pacientes en riesgo de LRA y tener en cuenta este riesgo al prescribir 1
• Evaluar el estado de hidratación 1
• Revisar los medicamentos crónicos y su indicación para continuación o discontinuación 1
• Realizar una revisión del régimen de medicación y evaluar las interacciones farmacocinéticas/farmacodinámicas 1
• Evaluar el impacto dinámico de la LRA en la farmacocinética/farmacodinámica de los medicamentos 1
• Evaluar el impacto de la recuperación renal en la farmacocinética/farmacodinámica de los medicamentos 1

Terapia de Reemplazo Renal (TRR)

• El momento óptimo para iniciar la TRR sigue siendo controvertido 1
• La sobrecarga de líquidos es un determinante importante para la iniciación de la TRR 4
• Se prefieren las terapias continuas en pacientes hemodinámicamente inestables 1, 4
• El volumen de efluente recomendado para la TRR continua en LRA es de 20-25 mL/kg/h 1
• Se recomienda proporcionar un Kt/V de 3,9 por semana cuando se utiliza TRR intermitente o extendida en LRA 1

Criterios para discontinuación de TRR

• El volumen urinario antes de la discontinuación de la TRR es el predictor más estudiado y robusto 1
• Un análisis agrupado encontró una sensibilidad del 66,2% y una especificidad del 73,6% para que el volumen urinario prediga la discontinuación exitosa de la TRR 1
• Debido a la heterogeneidad en los umbrales de producción de orina utilizados en los estudios, no se ha podido determinar un valor umbral óptimo 1

Consideraciones Nutricionales

• Se sugiere lograr una ingesta energética total de 20-30 kcal/kg/día en pacientes con cualquier etapa de LRA 1
• Se sugiere evitar la restricción de la ingesta de proteínas con el objetivo de prevenir o retrasar el inicio de la TRR 1
• Se sugiere administrar 0,8-1,0 g/kg/día de proteínas en pacientes con LRA no catabólica sin necesidad de diálisis, 1,0-1,5 g/kg/día en pacientes con LRA en TRR, y hasta un máximo de 1,7 g/kg/día en pacientes en terapia de reemplazo renal continua y en pacientes hipercatabólicos 1
• Se sugiere proporcionar nutrición preferentemente por vía enteral en pacientes con LRA 1

Prevención de Recaídas y Seguimiento

• Durante la fase de recuperación de la LRA, se debe seguir aplicando precaución al iniciar nefrotóxicos, para prevenir la relesión 1
• Se recomienda una evaluación clínica postalta cercana de pacientes con LRA moderada a severa, dado que la LRA se asocia con resultados a largo plazo como deterioro de la función renal y mortalidad 1
• Los pacientes deben ser educados para evitar tomar AINE (o cualquier medicamento nuevo) sin consultar a su nefrólogo, y usar inhibidores de la ECA, descongestionantes, antivirales, antibióticos y productos herbales con precaución 1