What is the management approach for a patient with depressed mood and verbalization of suicidal ideation?

Abordagem do Estado de Humor Deprimido com Verbalização de Desejo de Morrer

Pacientes que verbalizam desejo de morrer devem ser imediatamente avaliados quanto ao risco de suicídio e considerados para internação psiquiátrica se continuarem a expressar desejo de morrer, permanecerem agitados ou desesperançosos, não conseguirem participar de um plano de segurança, não tiverem suporte adequado, ou tiverem histórico de tentativa de suicídio de alta letalidade. 1

Avaliação do Risco

• A avaliação deve incluir múltiplos fatores de risco: comportamentos autodirigidos, pensamentos suicidas, condições psiquiátricas atuais, sintomas psiquiátricos, determinantes sociais, eventos adversos de vida, acesso a meios letais, condições de saúde física e características demográficas 1

• Embora não existam critérios validados para determinar o nível de risco de suicídio subsequente, especialistas concordam que certos sinais indicam alto risco 1:

  • Persistência em endossar desejo de morrer
  • Agitação contínua ou desesperança severa
  • Incapacidade de participar de planejamento de segurança
  • Sistema de suporte inadequado
  • Tentativa prévia de suicídio de alta letalidade
  • Tentativa com clara expectativa de morte

• Fatores de risco adicionais que devem ser considerados incluem gênero, abuso de substâncias comórbido e altos níveis de raiva ou impulsividade 1

• O humor severamente deprimido, incluindo autoculpabilização e culpa inapropriada, é um preditor significativo de suicídio na primeira semana após avaliação (HR = 7,3) 2

Intervenções Terapêuticas

Intervenções Psicoterapêuticas

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada na prevenção do suicídio é recomendada para reduzir o risco de tentativas de suicídio em pacientes com histórico de comportamento suicida nos últimos 6 meses 1

• TCC (incluindo psicoterapias baseadas em resolução de problemas) é sugerida para reduzir ideação suicida em pacientes com histórico de violência autodirigida 1

• Embora a terapia comportamental dialética (DBT) combine elementos de TCC, treinamento de habilidades e técnicas de mindfulness para ajudar pacientes a desenvolver habilidades de regulação emocional, eficácia interpessoal e tolerância ao sofrimento, a evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra seu uso para reduzir ideação suicida 1

Intervenções Farmacológicas

• Clozapina é sugerida para reduzir o risco de tentativas de suicídio em pacientes com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo que apresentam ideação suicida ou histórico de tentativas de suicídio 1

• Infusão de cetamina é sugerida como tratamento adjuvante para redução de curto prazo da ideação suicida em pacientes com ideação suicida e transtorno depressivo maior 1

• Antidepressivos como sertralina e fluoxetina requerem monitoramento cuidadoso, especialmente no início do tratamento, devido ao risco potencial de aumento da suicidalidade, particularmente em pacientes jovens 3, 4

• Evidências são insuficientes para recomendar a favor ou contra o uso de lítio para reduzir o risco de suicídio ou tentativas de suicídio em pacientes com transtornos de humor 1

Planejamento de Segurança e Acompanhamento

• Uma discussão de planejamento de segurança é um elemento importante do cuidado e deve incluir 1:

  1. Identificação de sinais de alerta e gatilhos potenciais para recorrência de ideação suicida
  2. Estratégias de enfrentamento que o paciente pode usar se a ideação suicida retornar
  3. Atividades saudáveis que poderiam fornecer distração ou supressão de pensamentos suicidas
  4. Suportes sociais responsáveis aos quais o paciente poderia recorrer se os impulsos suicidas recorrerem
  5. Informações de contato para suportes profissionais, incluindo instruções sobre como e quando reacessar serviços de emergência
  6. Restrição de meios letais

• Enviar comunicações periódicas de cuidado (por exemplo, correspondência postal, mensagens de texto) por 12 meses após hospitalização relacionada ao risco de suicídio pode reduzir o risco de tentativas de suicídio 1

• O uso de intervenções digitais autoguiadas (aplicativo ou web) que incluam conteúdo terapêutico baseado em TCC é sugerido para redução de curto prazo da ideação suicida 1

Considerações Especiais

• O maior risco de nova tentativa de suicídio ocorre nos meses após uma tentativa inicial 1

• Uma grande porcentagem das tentativas de suicídio é impulsiva, com 24% dos pacientes implementando seu plano dentro de 0 a 5 minutos após decidir tentar suicídio 1

• O aconselhamento sobre restrição de meios letais é um componente fundamental do planejamento de alta, incluindo sugestões para proteger facas, trancar medicamentos e remover armas de fogo 1

• Pacientes frequentemente subestimam a letalidade de suas tentativas de suicídio, e há uma ampla variação nas taxas de fatalidade de métodos comuns de tentativa de suicídio (85% para ferimentos por arma de fogo, 2% para ingestões e 1% para cortes) 1

• O humor e o afeto devem ser considerados como importantes fatores de risco proximais da ideação suicida ativa e passiva 5

• O transtorno depressivo maior não tratado ou subtratado contribui significativamente para o risco de suicídio 6