What is the management approach for a patient in cardiogenic shock with a compromised hemodynamic profile?

Manejo del Choque Cardiogénico: Perfil Hemodinámico

En pacientes con choque cardiogénico, se recomienda una evaluación inmediata con ECG y ecocardiografía, seguida de monitorización invasiva con línea arterial, administración de fluidos si no hay sobrecarga evidente, y uso de dobutamina como inotrópico de primera línea, reservando norepinefrina como vasopresor solo cuando sea estrictamente necesario para mantener la presión arterial sistólica. 1, 2

Definición y Criterios Diagnósticos

• El choque cardiogénico se define como hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg durante >30 minutos) a pesar de un estado de llenado adecuado, con signos de hipoperfusión: oliguria, extremidades frías, alteración del estado mental, lactato >2 mmol/L, acidosis metabólica, SvO2 <65% 1
• Los criterios hemodinámicos incluyen índice cardíaco <2.2 L/min/m² y presión de enclavamiento pulmonar >15 mmHg 2
• La evaluación del perfil hemodinámico es fundamental para guiar el tratamiento y determinar la necesidad de soporte circulatorio mecánico 2

Evaluación Inicial y Monitorización

• Realizar inmediatamente ECG y ecocardiografía en todos los pacientes con sospecha de choque cardiogénico 1
• Establecer monitorización invasiva con línea arterial para medición precisa de la presión y toma de muestras 1
• Considerar catéter de arteria pulmonar para guiar la terapia en pacientes que no responden al tratamiento inicial 2, 3
• Monitorizar continuamente los parámetros hemodinámicos, incluyendo presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y gasto urinario 1

Manejo Farmacológico

• Administrar una carga de fluidos (solución salina o Ringer lactato, >200 ml/15-30 min) como tratamiento de primera línea si no hay signos de sobrecarga de volumen 1
• Utilizar dobutamina (2-20 μg/kg/min) como inotrópico de primera línea para aumentar el gasto cardíaco 1, 2
• Considerar levosimendan especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que están con betabloqueantes orales 1
• Usar vasopresores solo si existe una necesidad estricta de mantener la presión arterial sistólica en presencia de hipoperfusión persistente 1
• La norepinefrina es el vasopresor recomendado sobre dopamina, administrada en infusión intravenosa continua, ajustando la dosis según la respuesta del paciente 1, 4

Soporte Circulatorio Mecánico

• No se recomienda el uso rutinario del balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) en el choque cardiogénico 1
• En pacientes seleccionados con STEMI y choque cardiogénico severo o refractario, la inserción de una bomba de flujo intravascular microaxial es razonable para reducir la mortalidad 1
• Considerar soporte circulatorio mecánico de corto plazo en choque cardiogénico refractario dependiendo de la edad del paciente, comorbilidades y función neurológica 1
• No se recomienda un modo específico de soporte circulatorio mecánico sobre otro según la evidencia actual 1

Revascularización en Choque Cardiogénico por Síndrome Coronario Agudo

• En pacientes con STEMI e inestabilidad hemodinámica, los retrasos en el tratamiento con ICP primaria se asocian con peor supervivencia 1
• En pacientes con choque cardiogénico, se recomienda la ICP solo del vaso culpable 1
• Se recomienda la cirugía de bypass coronario de emergencia en aquellos pacientes en los que la ICP no es factible 1
• También se recomienda la revascularización inmediata con ICP o cirugía de bypass en pacientes de alto riesgo con NSTEMI que están en choque cardiogénico 1

Consideraciones Especiales y Errores Comunes

• Todos los pacientes con choque cardiogénico deben ser transferidos rápidamente a un centro de atención terciaria que tenga servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y disponibilidad de soporte circulatorio mecánico 1
• Evitar el retraso en el diagnóstico - el choque cardiogénico tiene una alta mortalidad (50-70%) a pesar de los avances en el tratamiento 3
• No depender únicamente de la presión arterial para el diagnóstico, ya que debe estar presente la hipoperfusión tisular como consecuencia de la disfunción cardíaca 2
• Evitar el retraso en la revascularización en casos de infarto agudo de miocardio, lo cual es crucial para mejorar la supervivencia 2

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inmediata con ECG y ecocardiografía 1
2. Establecer monitorización invasiva con línea arterial 1
3. Administrar carga de fluidos si no hay sobrecarga de volumen 1
4. Iniciar dobutamina para aumentar el gasto cardíaco 1, 2
5. Añadir norepinefrina solo si es necesario mantener la presión arterial sistólica 1, 4
6. Considerar soporte circulatorio mecánico en casos refractarios 1
7. Realizar revascularización inmediata en casos de síndrome coronario agudo 1

El manejo adecuado del perfil hemodinámico en el choque cardiogénico requiere una evaluación rápida y precisa, seguida de intervenciones dirigidas a restaurar la perfusión tisular y tratar la causa subyacente, priorizando siempre la revascularización temprana cuando está indicada.