What is the treatment approach for patients with nephrotic syndrome and rapidly progressive glomerulonephritis?

Tratamiento del Síndrome Nefrítico y Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

El tratamiento de la glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) debe incluir inmunosupresión con ciclofosfamida o rituximab más corticosteroides, con la elección específica basada en la etiología subyacente y la gravedad de la enfermedad renal. 1, 2

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• La GNRP se caracteriza por un deterioro rápido de la función renal, generalmente en semanas o meses, con características del síndrome nefrítico 2

• El diagnóstico requiere una estrategia sistemática:

  • Confirmar proteinuria y hematuria mediante análisis de orina 1
  • Evaluar sedimento urinario para hematuria glomerular y/o piuria sin infección 1
  • Obtener serologías autoinmunes (ANCA, ANA, anticuerpos anti-MBG, complemento) 1
  • Excluir infección antes de iniciar inmunosupresión significativa 1
  • Realizar biopsia renal cuando sea factible para confirmar diagnóstico y proporcionar información pronóstica 1

• Si la presentación clínica es compatible con vasculitis de pequeños vasos y la serología ANCA (MPO o PR3) es positiva, no se debe retrasar el inicio de la terapia inmunosupresora mientras se espera la biopsia renal 1

Tratamiento según Etiología

Vasculitis asociada a ANCA (causa más común de GNRP)

• Terapia de inducción:

  • Ciclofosfamida o rituximab junto con corticosteroides 1
  • Para GN severa (creatinina sérica >4 mg/dl [354 μmol/l]), considerar la combinación de dos pulsos intravenosos de ciclofosfamida con rituximab 1
  • La ciclofosfamida es preferida en casos de función renal gravemente deteriorada 1

• Terapia de mantenimiento:

  • Rituximab o azatioprina más corticosteroides a dosis bajas (preferencia por rituximab) 1
  • Duración mínima de 18 meses 1

• Plasmaféresis:

  • No se recomienda de forma rutinaria en vasculitis asociada a ANCA 1
  • Debe utilizarse si hay superposición con enfermedad por anticuerpos anti-MBG 1

Glomerulonefritis asociada a HCV

• Para GNRP asociada a HCV:

  • Tratamiento combinado con antivirales de acción directa (AAD) e inmunosupresores, con o sin plasmaféresis 1
  • Rituximab como tratamiento inmunosupresor de primera línea 1

• Para GN asociada a HCV sin síndrome nefrótico y con función renal estable:

  • Iniciar primero tratamiento con AAD 1

Glomerulonefritis por Inmunocomplejos Idiopática

• Para GNRP crescéntica idiopática:

  • Corticosteroides a dosis altas y ciclofosfamida 1

• Para GN por inmunocomplejos con función renal anormal (sin afectación crescéntica):

  • Añadir corticosteroides y terapia inmunosupresora al tratamiento de soporte 1

• Para pacientes con eGFR <30 ml/min por 1,73 m², generalmente solo tratamiento de soporte 1

  • Excepción: casos con GN necrotizante o crescéntica activa como causa de la baja TFG 1

IgA Nefropatía con GNRP

• Para IgA nefropatía con curso rápidamente progresivo (formación extensa de crescentes, generalmente >50% de los glomérulos):
  • Ofrecer tratamiento con ciclofosfamida y glucocorticoides según las pautas para vasculitis asociada a ANCA 1

Tratamiento de Soporte

• Control de la presión arterial:

  • Utilizar inhibidores de la ECA o ARA-II a dosis máximas toleradas como terapia de primera línea 3, 4
  • Objetivo de presión arterial sistólica <120 mmHg en la mayoría de los pacientes adultos 3
  • Suspender inhibidores del RAS durante enfermedades intercurrentes con riesgo de depleción de volumen 3

• Manejo de edema:

  • Restricción de sodio a <2,0 g/día 3
  • Diuréticos como agentes de primera línea 3

• Prevención de infecciones:

  • Administrar vacuna antineumocócica 3
  • Asegurar que los pacientes y contactos domésticos reciban la vacuna contra la influenza 3
  • Proporcionar vacunación contra herpes zóster (Shingrix) 3
  • Considerar profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol para pacientes que reciben prednisona a dosis altas u otros agentes inmunosupresores 3

Monitorización y Seguimiento

• Evaluar regularmente la proteinuria - los objetivos de reducción varían según los diferentes tipos de enfermedad glomerular 3, 4
• Vigilar una disminución ≥40% en la TFG desde el valor basal durante 2-3 años como medida de resultado sustituta para la insuficiencia renal 3, 4
• Realizar biopsia renal repetida solo si el paciente tiene deterioro rápido de la función renal (duplicación de la creatinina sérica en 1-2 meses) 3

Consideraciones Especiales

• Seguridad de la inmunosupresión:
  • Realizar cribado de infecciones latentes antes de iniciar inmunosupresión 3
  • Monitorizar niveles terapéuticos de fármacos cuando esté clínicamente indicado 3
  • Revisar el estado de vacunación y actualizar según sea necesario antes de comenzar la inmunosupresión 3
  • Considerar la preservación de la fertilidad cuando esté indicado 3
  • Vigilar el desarrollo de cánceres o infecciones durante la terapia inmunosupresora 3