Indications pour diminuer l'acide urique
Le traitement hypouricémiant est fortement recommandé pour les patients présentant des tophi sous-cutanés, des lésions radiographiques attribuables à la goutte, ou des crises de goutte fréquentes (>2/an). 1
Indications formelles pour le traitement hypouricémiant
- Présence d'un ou plusieurs tophi sous-cutanés (recommandation forte, niveau de preuve élevé) 1
- Lésions radiographiques attribuables à la goutte (recommandation forte, niveau de preuve modéré) 1
- Crises de goutte fréquentes (>2/an) (recommandation forte, niveau de preuve élevé) 1
- Patients ayant déjà présenté plus d'une crise mais avec des crises peu fréquentes (<2/an) (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré) 1
Indications conditionnelles (situations particulières)
- Première crise de goutte avec insuffisance rénale chronique modérée à sévère (stade ≥3) 1
- Première crise avec taux d'acide urique sérique >9 mg/dl (540 μmol/L) 1
- Première crise avec antécédents de lithiase urinaire 1
- Patients avec lithiase oxalo-calcique et hyperuricosurie (l'allopurinol réduit l'incidence des événements liés aux calculs) 1
Cibles thérapeutiques
- Pour tous les patients sous traitement hypouricémiant: maintenir l'acide urique sérique <6 mg/dl (360 μmol/L), ce qui est sous le point de saturation du monosodium urate 1, 2
- Pour les patients atteints de goutte sévère (tophi, arthropathie chronique, crises fréquentes): cible plus basse <5 mg/dl (300 μmol/L) jusqu'à dissolution complète des cristaux 1, 2
- Le maintien à long terme d'un taux d'acide urique <3 mg/dl n'est pas recommandé en raison des effets potentiellement protecteurs de l'acide urique contre certaines maladies neurodégénératives 1, 2
Contre-indications au traitement hypouricémiant
- Hyperuricémie asymptomatique (taux d'acide urique >6,8 mg/dl sans antécédent de crise de goutte ou de tophi sous-cutanés) - recommandation conditionnelle contre l'initiation du traitement 1
- Première crise de goutte sans comorbidités particulières (recommandation conditionnelle contre l'initiation du traitement) 1
Bénéfices du traitement hypouricémiant
- Réduction du risque de crises de goutte aiguës (risque d'environ 5% à un an lorsque l'acide urique est maintenu <6 mg/dl vs 10-15% lorsqu'il est ≥6 mg/dl) 1
- Réduction du risque de développement de néphropathie (4% vs 2% à un an et 9% vs 5% à trois ans pour les taux élevés vs bas d'acide urique) 1
- Dissolution des cristaux d'urate et prévention de la formation de nouveaux cristaux 3
- Réduction du risque de déclin de la fonction rénale (réduction de 15% du risque pour chaque diminution de 3 mg/dl d'acide urique) 4
Modalités de traitement
- Commencer l'allopurinol à faible dose (100 mg/jour) et augmenter par paliers de 100 mg toutes les 2-4 semaines jusqu'à atteindre la cible d'acide urique 1, 5
- Ajuster la posologie en fonction de la clairance de la créatinine: avec une clairance de 10-20 ml/min, une dose quotidienne de 200 mg est appropriée; si <10 ml/min, ne pas dépasser 100 mg/jour 5
- Pour la prévention de la lithiase oxalo-calcique récidivante chez les patients hyperuricosuriques, la dose recommandée est de 200-300 mg/jour 5
- Prophylaxie des crises pendant l'initiation du traitement hypouricémiant avec colchicine ou AINS à faible dose 1
Points de vigilance
- Le traitement doit être maintenu à vie une fois que la dissolution des cristaux est obtenue, car environ 40% des patients présentent une récidive après l'arrêt du traitement 1, 2
- La surveillance régulière du taux d'acide urique est essentielle pour s'assurer que la cible thérapeutique est maintenue 1
- Le risque de toxicité de l'allopurinol est accru chez les patients insuffisants rénaux, nécessitant un ajustement posologique 1, 5
- L'initiation du traitement hypouricémiant peut déclencher des crises de goutte aiguës, d'où l'importance de la prophylaxie 1
En résumé, le traitement hypouricémiant vise à maintenir l'acide urique sérique sous le seuil de saturation pour prévenir la formation de cristaux et favoriser leur dissolution, avec des bénéfices démontrés sur la réduction des crises de goutte et la protection de la fonction rénale.