Gestion de la rupture prématurée des membranes sur un utérus cicatriciel à terme
En cas de rupture prématurée des membranes (RPM) sur un utérus cicatriciel à terme, il est recommandé de limiter la durée de rupture à moins de 18 heures en raison de l'augmentation significative du risque infectieux et des complications maternelles et fœtales au-delà de ce délai. 1
Risques associés à la durée de la rupture des membranes
- Le risque d'infection intra-amniotique augmente significativement avec la durée de rupture des membranes, particulièrement après 18 heures 1
- Dans le cas d'un utérus cicatriciel, le risque de déhiscence ou de rupture utérine peut être majoré par une infection ascendante 1
- Le risque de transmission verticale (dans le cas de patientes VIH positives) est doublé après 4 heures de rupture des membranes 2, 1
- La chorioamniotite est la complication la plus fréquente et son risque augmente avec la durée de rupture 1
Algorithme de prise en charge basé sur la durée de rupture
0-4 heures après la rupture
- Évaluation immédiate pour rechercher des signes d'infection, de travail ou de détresse fœtale 1
- Si absence de mise en travail spontané, envisager une induction du travail (en l'absence de contre-indication à l'accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel) 2
- Éviter les examens vaginaux répétés qui diminuent la période de latence et augmentent le risque infectieux 3
4-18 heures après la rupture
- Surveillance étroite des signes d'infection 1
- Considérer l'accélération du travail par ocytocine si la dilatation est minime et qu'une longue période de travail est anticipée 2
- Éviter les électrodes de scalp et autres monitorages invasifs 2
Plus de 18 heures après la rupture
- Une antibioprophylaxie est indiquée indépendamment des autres facteurs de risque 1
- Si la patiente n'est pas en travail actif après 18 heures de rupture, envisager une césarienne pour limiter le risque infectieux, particulièrement dans le contexte d'un utérus cicatriciel 2, 1
Signes d'alerte nécessitant une intervention immédiate
- Fièvre > 38,0°C 1
- Sensibilité utérine anormale 1
- Tachycardie fœtale 1
- Écoulement vaginal purulent 1
- Signes de souffrance fœtale 2
Considérations particulières pour l'utérus cicatriciel
- Le risque d'infection post-partum est augmenté chez les femmes subissant une césarienne après rupture des membranes et travail, justifiant une antibioprophylaxie après le clampage du cordon 2
- Si une césarienne était planifiée (pour utérus cicatriciel avec contre-indication à la voie basse), mais que la patiente se présente avec une rupture récente des membranes, la césarienne reste bénéfique si réalisée rapidement 2
- Si la patiente se présente après 4 heures de rupture des membranes, le bénéfice de la césarienne sur la transmission d'agents infectieux est moins clair, mais le risque d'infection périopératoire augmente avec la durée de rupture 2
En conclusion, la gestion d'une rupture des membranes sur un utérus cicatriciel à terme nécessite une évaluation rapide et une prise en charge active pour limiter la durée de rupture à moins de 18 heures, afin de minimiser les risques infectieux et les complications associées.