What is the recommended approach for managing hypertensive emergencies in emergency medicine?

Prise en Charge des Urgences Hypertensives aux Urgences

La prise en charge des urgences hypertensives nécessite une admission immédiate en unité de soins intensifs pour une surveillance continue de la pression artérielle et des dommages aux organes cibles, avec administration parentérale d'agents antihypertenseurs appropriés. 1

Définition et Classification

• Une urgence hypertensive est définie comme une élévation sévère de la pression artérielle (généralement >180/120 mmHg) associée à des lésions aiguës d'organes cibles 1
• Les organes cibles principaux sont le cœur, la rétine, le cerveau, les reins et les grandes artères 1
• Les patients sans lésion d'organe cible aiguë ne présentent pas d'urgence hypertensive et peuvent généralement être traités avec des agents hypotenseurs oraux 1

Évaluation Initiale

• Rechercher les signes de dommages aux organes cibles:
  • Cœur: douleur thoracique, insuffisance cardiaque aiguë, infarctus du myocarde 1
  • Cerveau: encéphalopathie, AVC ischémique ou hémorragique 1
  • Reins: insuffisance rénale aiguë, protéinurie 2
  • Rétine: rétinopathie hypertensive avancée 1
  • Vaisseaux: dissection aortique 1
• Examens complémentaires essentiels:
  • Biologie: créatinine, électrolytes, hémogramme complet, analyse d'urine 2
  • ECG: recherche de signes d'ischémie ou d'hypertrophie ventriculaire gauche 1
  • Fond d'œil: recherche de rétinopathie hypertensive 1

Objectifs Thérapeutiques

• Pour les urgences hypertensives sans condition spécifique:
  • Réduire la PAS de maximum 25% dans la première heure 1
  • Puis, si stable, viser 160/100 mmHg dans les 2-6 heures suivantes 1
  • Ensuite, normalisation prudente dans les 24-48 heures 1
• Pour les conditions spécifiques (dissection aortique, éclampsie/pré-éclampsie sévère, phéochromocytome):
  • Réduire la PAS à moins de 140 mmHg dans la première heure 1
  • Pour la dissection aortique, viser moins de 120 mmHg 1

Traitement Pharmacologique des Urgences Hypertensives

Médicaments Intraveineux de Première Ligne

• Nicardipine:

  • Dose initiale: 5 mg/h, augmentation par paliers de 2,5 mg/h toutes les 5 minutes jusqu'à maximum 15 mg/h 1, 3
  • Avantages: pas d'ajustement nécessaire chez les personnes âgées, contre-indiqué dans la sténose aortique avancée 1
  • Préparation: diluer dans une solution compatible (dextrose 5%, NaCl 0,9%) 3

• Clévidipine:

  • Dose initiale: 1-2 mg/h, doublant toutes les 90 secondes jusqu'à l'approche de la cible, puis augmentation plus lente 1, 4
  • Dose maximale: 32 mg/h; durée maximale: 72 heures 1
  • Contre-indications: allergie au soja, aux œufs ou troubles du métabolisme lipidique 1

• Nitroprussiate de sodium:

  • Dose initiale: 0,3-0,5 μg/kg/min, augmentation par paliers de 0,5 μg/kg/min 1
  • Dose maximale: 10 μg/kg/min; durée de traitement aussi courte que possible 1
  • Surveillance artérielle invasive recommandée pour éviter les chutes tensionnelles excessives 1
  • Risque de toxicité au cyanure avec utilisation prolongée 1

• Nitroglycérine:

  • Dose initiale: 5 μg/min, augmentation par paliers de 5 μg/min toutes les 3-5 minutes jusqu'à 20 μg/min 1
  • À utiliser uniquement dans les syndromes coronariens aigus et/ou œdème pulmonaire aigu 1
  • Ne pas utiliser chez les patients hypovolémiques 1

Situations Cliniques Spécifiques

• Syndrome coronarien aigu:

  • Privilégier la nitroglycérine et l'aspirine 1
  • Envisager une intervention coronarienne percutanée si haut risque 1

• Intoxication à la cocaïne ou aux amphétamines:

  • Commencer par les benzodiazépines 1
  • Si traitement antihypertenseur supplémentaire nécessaire: phentolamine, nicardipine ou nitroprussiate 1
  • Alternative: clonidine (effet sympatholytique et sédatif) 1
  • Les bêta-bloquants sont relativement contre-indiqués 1

• Phéochromocytome:

  • Éviter le labétalol (risque d'aggravation de l'hypertension) 1
  • Préférer la phentolamine, le nitroprussiate, l'urapidil ou la nicardipine 1

• Éclampsie/pré-éclampsie:

  • Le nitroprussiate est contre-indiqué (risque de toxicité fœtale au cyanure) 1
  • Surveillance continue du rythme cardiaque fœtal 5

Suivi et Pronostic

• Les patients ayant présenté une urgence hypertensive restent à risque accru de maladie cardiovasculaire et rénale 1
• Facteurs pronostiques défavorables: élévation de la troponine, insuffisance rénale à la présentation 1
• Le contrôle de la pression artérielle et la protéinurie pendant le suivi sont les principaux facteurs de risque pour la survie rénale 1
• Visites fréquentes (au moins mensuelles) dans un cadre spécialisé jusqu'à l'atteinte des objectifs tensionnels 1
• Suivi prolongé jusqu'à régression des lésions d'organes cibles (fonction rénale, protéinurie, masse ventriculaire gauche) 1

Points Clés pour la Pratique Clinique

• La vitesse et l'ampleur de la réduction de la pression artérielle doivent être soigneusement contrôlées 5
• Une réduction excessive de la pression artérielle (>25% dans la première heure) peut entraîner une hypoperfusion d'organes 6
• L'amélioration de l'observance thérapeutique est cruciale pour les patients traités 1
• La prise en charge des urgences hypertensives est principalement basée sur le consensus d'expérience clinique 1