Manejo do Paciente com Abstinência de Cocaína, Craving e Baixa Energia
O tratamento mais eficaz para um paciente de 36 anos com abstinência de cocaína há 10 dias que apresenta craving e baixa energia deve combinar intervenções psicossociais (especialmente Manejo de Contingências e Abordagem de Reforço Comunitário) com possível suporte farmacológico para controle dos sintomas. 1
Avaliação Inicial
- Uma avaliação abrangente do padrão de uso de cocaína do paciente deve ser realizada, incluindo duração, frequência e tentativas anteriores de tratamento 1
- É essencial avaliar a presença de condições psiquiátricas coexistentes, comuns em pacientes com transtornos por uso de substâncias 1
- Verificar complicações médicas do uso de cocaína, particularmente problemas cardiovasculares como espasmos coronarianos, taquicardia e aumento da pressão arterial 1, 2
Intervenções Psicossociais para Controle do Craving
- Manejo de Contingências (MC) é altamente recomendado, oferecendo recompensas por amostras de urina livres de drogas, demonstrando eficácia superior (OR 7,60) em comparação com o tratamento usual 1
- Abordagem de Reforço Comunitário (ARC) deve ser implementada, incluindo análise funcional, treinamento de habilidades de enfrentamento e reforço social, familiar e recreativo 1
- Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para identificar gatilhos de fissura e desenvolver estratégias de enfrentamento, embora seja menos eficaz que MC+ARC 1, 3
- Programas de 12 passos são recomendados como complemento a outras intervenções, especialmente para suporte social contínuo 1, 4
Abordagem Motivacional para o Craving
- Técnicas de entrevista motivacional devem ser usadas para aumentar a adesão ao tratamento, incluindo perguntas abertas e evitando declarações confrontativas 1
- O reforço do progresso e da autoeficácia é fundamental para manter a motivação durante o período de abstinência 1
Considerações Farmacológicas
- Benzodiazepínicos são o pilar do tratamento inicial para agitação psicomotora em pacientes com intoxicação aguda por cocaína, e podem ajudar no manejo de sintomas de abstinência a curto prazo 2
- Não há medicamentos especificamente aprovados para tratamento da dependência de cocaína, mas algumas opções podem ajudar a controlar o craving 1, 5
- Agonistas dopaminérgicos (como anfetaminas de longa duração e modafinil) têm mostrado alguma promessa, embora as evidências atuais não apoiem fortemente seu uso clínico 5, 6
- Agentes glutamatérgicos e GABAérgicos como o topiramato podem ser considerados 5
- Evitar beta-bloqueadores em pacientes com dor torácica relacionada à cocaína, pois podem agravar o vasoespasmo coronariano 2, 1
Monitoramento e Acompanhamento
- Testes regulares de urina devem ser realizados para monitorar a abstinência e reforçar o progresso 1
- A resposta ao tratamento deve ser avaliada regularmente e ajustada conforme necessário 1
- O progresso deve ser valorizado e a autoeficácia reforçada 1
Cuidados com Complicações Cardiovasculares
- Para pacientes com complicações cardiovasculares do uso de cocaína, vasodilatadores (como nitratos, fentolamina, bloqueadores dos canais de cálcio) são recomendados para espasmo coronariano induzido por cocaína ou emergências hipertensivas 2
- Muitos especialistas acreditam que beta-bloqueadores são contraindicados no espasmo coronariano induzido por cocaína, pois há evidências de que o bloqueio beta-adrenérgico aumenta a vasoconstrição coronariana induzida por cocaína 2
Considerações Especiais
- A recuperação da dependência de cocaína geralmente segue três estágios: (1) construção inicial de "barreiras" contra gatilhos e suprimentos de drogas, (2) extinção da dependência na comunidade protetora de pessoas em recuperação, e (3) gradual redução das barreiras e expansão além da comunidade de recuperação 4
- O tratamento ambulatorial estruturado com componentes de cessação e recuperação, liderado por profissionais e pessoas em recuperação, pode ser eficaz 4
- As altas taxas de abandono do tratamento são um desafio significativo, portanto medidas de suporte adicionais visando manter os pacientes em tratamento são essenciais 3, 6