Does a rectal probe with a cuff make colostomy unnecessary for patients with extensive grade 4 sacral pressure ulcers or lesions near the anus?

Manejo de Úlceras por Presión Sacras Extensas y Colostomía de Derivación

La sonda rectal con cuff no elimina la necesidad de colostomía en pacientes con úlceras por presión sacras extensas grado 4 o lesiones cercanas al ano, ya que las guías clínicas actuales recomiendan la colostomía de derivación cuando hay incontinencia fecal, afectación del esfínter anal o contaminación fecal persistente que impide la cicatrización de la herida. 1

Indicaciones para Colostomía en Úlceras por Presión Sacras

• La colostomía está indicada en casos de afectación del esfínter anal, incontinencia fecal y contaminación fecal continua que impide la cicatrización de la herida 1
• La osteomielitis pélvica asociada a úlceras por presión es una indicación para derivación fecal, particularmente en pacientes con paraplejia 2, 1
• La contaminación fecal persistente es una indicación para derivación en casos donde la herida se ensucia repetidamente a pesar de medidas estándar de cuidado 1
• La afectación profunda de tejidos es una indicación para derivación en heridas sacras extensas con profundidad significativa que son contaminadas repetidamente 1

Limitaciones de las Sondas Rectales con Cuff

• Los sistemas temporales de manejo fecal, como las sondas rectales, pueden desviar eficazmente la materia fecal de las heridas sacras, pero deben usarse por períodos limitados (10-14 días) para evitar daños intrarectales 1
• Estos dispositivos no son soluciones a largo plazo para pacientes con úlceras por presión sacras extensas grado 4, que típicamente requieren semanas o meses para cicatrizar 1, 3

Beneficios de la Colostomía para Úlceras por Presión Sacras

• La colostomía ayuda a promover la cicatrización de úlceras por presión sacras al erradicar la infección de la herida y se asocia con menores tasas de dehiscencia después del cierre 4
• La derivación fecal mediante colostomía reduce significativamente la cantidad de especies de microbiota intestinal cultivadas en la herida 4
• Los equipos que atienden a pacientes con osteomielitis pélvica deben considerar la colostomía de derivación en pacientes con incontinencia fecal para prevenir la contaminación repetitiva de la herida 2

Consideraciones Importantes antes de Realizar una Colostomía

• La decisión de crear un estoma debe posponerse al menos 48 horas para permitir la regresión de la inflamación aguda y el edema 1
• El análisis riesgo-beneficio debe considerar la carga potencial de morbilidad y la necesidad de un procedimiento quirúrgico posterior para el cierre 1
• La colostomía electiva para úlceras por presión sacras tiene una mortalidad a 30 días del 6.7%, que aumenta significativamente en pacientes con hipoalbuminemia (11.4% vs 3.5%) 5
• La hipoalbuminemia preoperatoria (<2.5 g/dL) se asocia independientemente con mayor mortalidad (OR 1.92) 5

Algoritmo de Decisión para Colostomía en Úlceras Sacras

1. Evaluación inicial en las primeras 48 horas:

   • Evaluar la extensión de la herida, proximidad al esfínter anal y grado de contaminación 1
   • Determinar el nivel de albúmina sérica (factor pronóstico importante) 5

2. Intentar manejo conservador inicial:

   • Cuidado óptimo de la herida con limpieza frecuente 3
   • Considerar sistemas temporales de manejo fecal para períodos cortos (10-14 días) 1

3. Indicaciones para proceder con colostomía:

   • Fracaso del manejo conservador con contaminación fecal persistente 1
   • Presencia de osteomielitis pélvica confirmada 2
   • Incontinencia fecal que no puede manejarse con otros métodos 1
   • Úlceras profundas con exposición ósea 2, 1

4. Contraindicaciones relativas para colostomía:

   • Hipoalbuminemia severa (<2.5 g/dL) sin optimización nutricional previa 5
   • Sepsis preoperatoria no controlada 5
   • Edad avanzada con múltiples comorbilidades 5

Enfoque Multidisciplinario

• Un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos generales/de emergencia, urólogos, intensivistas y cirujanos plásticos debe involucrarse tempranamente en el proceso de toma de decisiones 1
• La consulta con enfermeras especializadas en heridas y ostomías es recomendada para el cuidado especializado de la herida 1
• Considerar cirugía plástica para el cierre de heridas complejas una vez que la infección esté controlada 2, 1

Conclusión

Las guías clínicas actuales apoyan el uso de colostomía de derivación para úlceras por presión sacras extensas grado 4 o lesiones cercanas al ano cuando hay contaminación fecal persistente, incontinencia o afectación del esfínter anal. Las sondas rectales con cuff son una alternativa temporal pero no reemplazan la necesidad de colostomía en casos severos o prolongados. La decisión debe tomarse considerando cuidadosamente los riesgos y beneficios, especialmente en pacientes malnutridos.