Tratamiento y estudios para un paciente con hemesis recurrente
La endoscopia debe realizarse lo antes posible en pacientes con hematemesis recurrente, siendo el tratamiento endoscópico la primera línea de intervención para el control del sangrado. 1
Evaluación inicial y estabilización
- La evaluación inmediata y la reanimación adecuada son críticas para el manejo apropiado de pacientes con hematemesis 1
- Se debe estabilizar la presión arterial y restaurar el volumen intravascular antes de procedimientos diagnósticos y terapéuticos 1
- En pacientes con sangrado agudo de varices esofágicas, se recomienda una transfusión restrictiva de glóbulos rojos con el objetivo de mantener un nivel de hemoglobina de 7-9 g/dL 1
- La colocación de una sonda nasogástrica puede considerarse en pacientes seleccionados, ya que la presencia de sangre en el aspirado tiene valor pronóstico 1
Diagnóstico
- La endoscopia es el procedimiento diagnóstico primario para la hematemesis, con mayor tasa de éxito si se realiza dentro de las primeras 36 horas del inicio del sangrado 2
- Se recomienda administrar un fármaco procinético (eritromicina) antes de la endoscopia para mejorar la visualización y reducir la necesidad de una segunda endoscopia 1, 3
- La angiografía debe considerarse como investigación de segunda línea después de una endoscopia negativa 1
- La tomografía computarizada con contraste antes de la colonoscopia puede aumentar la tasa de detección de lesiones vasculares en casos de sangrado gastrointestinal bajo 1
Tratamiento del sangrado agudo
Tratamiento farmacológico
- Si se sospecha sangrado por várices esofágicas, los agentes vasoactivos deben iniciarse lo antes posible después del ingreso 1
- Se recomienda iniciar terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) tan pronto como sea posible después del diagnóstico 3
- Para úlceras sangrantes, se recomienda terapia con IBP de alta dosis, con un bolo de 80mg seguido de infusión continua de 8mg/hora durante 72 horas 3
- Se debe implementar profilaxis antibiótica a corto plazo en pacientes con sangrado variceal agudo 1
Tratamiento endoscópico
- El tratamiento endoscópico debe realizarse en pacientes con sangrado variceal esofágico agudo 1
- En úlceras sangrantes, el método terapéutico endoscópico mecánico solo o inyección con cierta modalidad es más efectivo que la inyección sola 4
- La ligadura endoscópica es el tratamiento de elección para la prevención del resangrado variceal debido a su baja tasa de complicaciones 5
Manejo de casos refractarios
- Si el control del sangrado falla a pesar de la terapia farmacológica y endoscópica combinada, se debe considerar un TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) como tratamiento de rescate 1
- En pacientes con sangrado por úlcera péptica refractario, se sugiere intervención quirúrgica con cirugía abierta 1
- El taponamiento con balón puede considerarse como terapia puente para pacientes que no logran hemostasia después del tratamiento endoscópico, pero no debe exceder las 24 horas debido a sus complicaciones 1
- La angioembolización puede considerarse en pacientes hemodinámicamente estables donde la hemostasia endoscópica falla dos veces o no es posible/factible 1
Prevención del resangrado
- La combinación de ligadura endoscópica de várices (EVL) más betabloqueantes no selectivos (BBNS) se sugiere como tratamiento primario para prevenir el resangrado variceal esofágico 1
- Se recomienda EVL repetida cada 2-8 semanas hasta lograr la erradicación de las várices 1
- Los IBP se recomiendan durante 6-8 semanas después del tratamiento endoscópico del sangrado por úlcera péptica para permitir la curación de la mucosa 1
- Se recomienda realizar pruebas para detectar H. pylori en todos los pacientes con úlceras gástricas y confirmar la erradicación después de completar el tratamiento 3
Consideraciones especiales
- El sangrado masivo y potencialmente mortal es poco común en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ocurriendo en menos del 6% de los casos 1
- En la colitis ulcerosa, el sangrado típicamente ocurre en pacientes con pancolitis debido a áreas difusas de ulceración mucosa, mientras que en la enfermedad de Crohn, el sangrado suele ser resultado de la erosión focal en un vaso intestinal 1
- En estudios recientes, el 88% de los sangrados por hematemesis se detuvieron espontáneamente, y solo el 6% requirió intervención endoscópica terapéutica 6
La hematemesis es un signo cardinal de sangrado gastrointestinal superior con una tasa de mortalidad cercana al 10%, aunque si es secundaria a sangrado variceal, puede llegar al 30% 2. El manejo adecuado y oportuno es crucial para mejorar los resultados del paciente.