Tratamiento para Hemesis Recurrente
El tratamiento para hematemesis recurrente debe incluir endoscopia diagnóstica inmediata, agentes vasoactivos, antibióticos profilácticos, y ligadura endoscópica de várices si se confirma origen variceal, con transfusión restrictiva para mantener hemoglobina entre 7-9 g/dL. 1
Evaluación y Estabilización Inicial
- La evaluación inmediata y la estabilización hemodinámica son críticas antes de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos 2
- Se recomienda una estrategia de transfusión restrictiva, manteniendo niveles de hemoglobina entre 7-9 g/dL 1
- La resucitación con volumen debe realizarse con cristaloides isotónicos para restaurar la estabilidad hemodinámica 1
Diagnóstico
- La endoscopia debe realizarse dentro de las primeras 12 horas de la admisión, una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable 1
- La administración de un agente procinético (eritromicina) antes de la endoscopia puede mejorar la visualización 2
- La endoscopia durante el sangrado activo tiene mayor probabilidad de identificar el sitio de sangrado (90% de efectividad) 3
Tratamiento de Hematemesis Aguda
Medidas Farmacológicas
- Si se sospecha hemorragia variceal, iniciar agentes vasoactivos (somatostatina, octreotida, vasopresina o terlipresina) tan pronto como sea posible 1
- En caso de úlcera péptica sangrante, iniciar inhibidores de bomba de protones (IBP) inmediatamente, con bolo de 80mg seguido de infusión continua de 8mg/hora durante 72 horas 2, 4
- Implementar profilaxis antibiótica a corto plazo en pacientes con hemorragia variceal (ceftriaxona 1g/24h por un máximo de 7 días) 1
Tratamiento Endoscópico
- El tratamiento endoscópico debe realizarse en pacientes con sangrado variceal agudo, preferentemente con ligadura endoscópica de várices (EVL) 1
- Para úlceras sangrantes, la terapia endoscópica mecánica sola o combinada con inyección es más efectiva que la inyección sola 2
- Los IBP deben continuarse durante 6-8 semanas después del tratamiento endoscópico de úlceras pépticas sangrantes 2, 4
Manejo de Casos Refractarios
- Si el control del sangrado falla a pesar de la terapia farmacológica y endoscópica combinada, considerar un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) como tratamiento de rescate 1
- El taponamiento con balón puede considerarse como terapia puente para pacientes que no logran hemostasia después del tratamiento endoscópico, pero no debe exceder las 24 horas debido a sus complicaciones (ulceración esofágica, ruptura esofágica y neumonía por aspiración) 1
- En pacientes con sangrado refractario de úlceras pépticas, considerar la angioembolización si el paciente está hemodinámicamente estable 1
- La cirugía abierta debe considerarse en pacientes con sangrado persistente a pesar de las medidas anteriores 1, 2
Prevención de Resangrado
- La combinación de ligadura endoscópica de várices (EVL) y betabloqueantes no selectivos (BBNS) es el tratamiento de primera línea para prevenir el resangrado variceal 1, 2
- La EVL debe repetirse cada 2-8 semanas hasta lograr la erradicación de las várices 1, 2
- Si los BBNS no son tolerados, se debe considerar TIPS, particularmente si el paciente tiene otra complicación (por ejemplo, ascitis) que podría beneficiarse del TIPS 1
- En pacientes con alto riesgo de resangrado (cirrosis clase C de Child-Turcotte-Pugh o clase B con sangrado activo en la endoscopia), un TIPS "temprano" (preventivo) dentro de las 72 horas puede beneficiar a pacientes seleccionados 1
Consideraciones Especiales y Complicaciones
- La tasa de resangrado variceal es alta (60% en el primer año) con una mortalidad de hasta 33%, por lo que la terapia para prevenir el resangrado es obligatoria 1
- El resangrado clínicamente significativo se sospecha en un paciente con melena o hematemesis recurrente con: 1) hospitalización o necesidad de transfusión, 2) disminución de hemoglobina >3 g/dL, o 3) muerte dentro de las 6 semanas 1
- Los pacientes que se recuperan de un primer episodio de hemorragia variceal deben ser evaluados para trasplante hepático 1
- La prueba de H. pylori debe realizarse en todos los pacientes con úlceras gástricas y la erradicación debe confirmarse después de completar el tratamiento 2
Algoritmo de Manejo
- Estabilización hemodinámica y resucitación con volumen
- Inicio de agentes vasoactivos si se sospecha sangrado variceal
- Endoscopia diagnóstica y terapéutica dentro de las primeras 12 horas
- Tratamiento específico según la causa identificada:
- Várices: EVL + agentes vasoactivos + antibióticos
- Úlcera péptica: Terapia endoscópica + IBP
- Para sangrado persistente o recurrente:
- TIPS para sangrado variceal
- Angioembolización o cirugía para sangrado no variceal