Manejo de Cetoacidosis Diabética Leve con Insulina Subcutánea
En pacientes con cetoacidosis diabética leve y estables, los análogos de insulina de acción rápida por vía subcutánea (como insulina lispro) a una dosis inicial de 0,3 U/kg seguida de 0,1 U/kg/hora, combinados con manejo agresivo de líquidos, son tan efectivos como la insulina intravenosa y representan una alternativa segura y costo-efectiva. 1
Criterios para Selección de Pacientes
- La terapia subcutánea con análogos de insulina de acción rápida es apropiada para pacientes con cetoacidosis diabética leve a moderada que están hemodinámicamente estables y sin complicaciones graves 1, 2
- Los pacientes deben estar alertas, sin compromiso mental y capaces de tolerar la ingesta oral 3
- Esta modalidad de tratamiento es más adecuada para pacientes que pueden ser manejados fuera de la unidad de cuidados intensivos 1
Protocolo de Dosificación de Insulina Subcutánea
- Dosis inicial: Administrar 0,3 U/kg de insulina lispro subcutánea como bolo inicial 1
- Dosis de mantenimiento: Continuar con 0,1 U/kg/hora hasta que la glucemia sea <250 mg/dL 1
- Dosis de ajuste: Reducir a 0,05-0,1 U/kg/hora hasta la resolución completa de la cetoacidosis (pH ≥7,3, bicarbonato ≥18 mEq/L) 1, 4
- La insulina debe administrarse cada hora para mantener niveles plasmáticos adecuados 5
Manejo de Líquidos
- Iniciar con solución salina isotónica (0,9% NaCl) a una velocidad de 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora 6
- El reemplazo total de líquidos debe ser aproximadamente 1,5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas 6
- Incluir 20-30 mEq/L de potasio en la infusión una vez que se asegure la función renal 6
Monitorización Durante el Tratamiento
- Verificar la glucemia cada 2-4 horas mientras el paciente esté en ayuno 4, 6
- Medir electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso cada 2-4 horas 6
- Monitorizar estrechamente el potasio sérico, ya que la terapia con insulina disminuye los niveles de potasio 6
Criterios para la Resolución de la Cetoacidosis
- La resolución de la cetoacidosis se define como pH >7,3, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, y brecha aniónica ≤12 mEq/L 3
- La mejoría clínica y la capacidad para tolerar la ingesta oral también son criterios importantes 7
Transición a Insulina de Mantenimiento
- Cuando se resuelve la cetoacidosis y el paciente puede comer, iniciar un esquema de múltiples dosis de insulina utilizando una combinación de insulina de acción corta/rápida y de acción intermedia/prolongada 6
- Administrar insulina basal 2-4 horas antes de suspender la insulina subcutánea horaria para prevenir la hiperglucemia de rebote 7, 6
- La dosis total diaria de insulina generalmente oscila entre 0,5 a 1 unidad/kg/día, ajustada según las necesidades individuales 8
Ventajas del Protocolo Subcutáneo vs. Intravenoso
- Eficacia similar: Estudios han demostrado que el tiempo hasta la resolución de la cetoacidosis es comparable entre ambos métodos (10-14,8 horas para lispro subcutánea vs. 11-13,2 horas para insulina regular intravenosa) 5
- Reducción de costos: El tratamiento con insulina lispro subcutánea puede reducir los costos hospitalarios hasta en un 39% al evitar la admisión a la UCI 1, 9
- Simplicidad técnica: La administración subcutánea es técnicamente más sencilla y puede realizarse en salas de medicina general 10, 1
Errores Comunes a Evitar
- Suspensión prematura de la insulina antes de la resolución completa de la cetosis, lo que puede llevar a la recurrencia de la cetoacidosis 3
- Monitorización inadecuada de electrolitos, particularmente el potasio 3, 6
- Administración insuficiente de carbohidratos junto con la insulina en la cetoacidosis euglucémica, lo que puede perpetuar la cetosis 3
- Interrupción abrupta de la insulina subcutánea sin superposición con insulina de mantenimiento 7
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con diabetes tipo 1, la reanudación de su régimen previo de insulina a dosis hospitalarias es esencial para prevenir la hiperglucemia de rebote y la cetoacidosis 7
- Debe desarrollarse un plan de alta estructurado para pacientes con diabetes de nuevo inicio, incluyendo educación sobre la administración de insulina y monitorización de glucosa 7