Manejo de Hematoma Subdural ou Epidural Agudo Pequeno em Idosa de 85 Anos após Queda
O manejo adequado para uma paciente idosa de 85 anos com pequeno hematoma subdural ou epidural agudo após queda deve incluir tomografia computadorizada (TC) de crânio inicial, seguida de observação neurológica rigorosa, sem necessidade imediata de intervenção cirúrgica na maioria dos casos. 1
Avaliação Inicial
- A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha para avaliação inicial, permitindo caracterizar o tamanho, localização e efeito de massa do hematoma 1
- Avaliação neurológica completa com Escala de Coma de Glasgow (ECG), exame pupilar e avaliação de déficits neurológicos focais 1, 2
- Verificar uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, que podem aumentar o risco de expansão do hematoma 1
Critérios para Manejo Conservador
- Hematoma epidural: volume menor que 30 cm³, espessura menor que 15 mm, desvio da linha média menor que 5 mm e paciente com ECG > 8 sem déficit focal 3
- Hematoma subdural: volume pequeno (< 10 cm³), sem efeito de massa significativo e paciente neurologicamente estável 4
- Ausência de sinais de hipertensão intracraniana ou deterioração neurológica 1, 2
Monitoramento
- Observação neurológica rigorosa com avaliações seriadas da ECG, pupilas e déficits focais 1, 2
- Considerar repetição da TC de crânio em 24 horas, especialmente em pacientes em uso de anticoagulantes 1
- Monitoramento mais intensivo se houver fratura de crânio sobreposta a um vaso meníngeo importante ou seio venoso 5
Indicações para Intervenção Cirúrgica
- Deterioração neurológica durante o período de observação 5, 6
- Aumento do tamanho do hematoma em TC de controle 1, 2
- Desenvolvimento de sinais de hipertensão intracraniana ou efeito de massa significativo 1, 7
- Para hematoma epidural: anisocoria em paciente com ECG < 9 requer evacuação cirúrgica imediata 3
Considerações Especiais para Idosos
- A idade avançada isoladamente não é um fator preditivo de mau prognóstico e não deve contraindicar o tratamento adequado 7
- Pacientes idosos podem se beneficiar de uma abordagem conservadora inicial com intervenção cirúrgica tardia, caso necessário, permitindo que o hematoma se torne crônico e possa ser tratado com procedimento menos invasivo 6
- Em pacientes com comorbidades significativas, a decisão deve considerar o risco-benefício da intervenção cirúrgica versus manejo conservador 7
Monitoramento Pós-Tratamento
- Manter euvolemia e evitar hipovolemia para otimizar a perfusão cerebral 2
- Monitorar complicações como convulsões, infecção e expansão do hematoma 2
- Considerar reabilitação precoce para prevenir complicações relacionadas à imobilidade 2
Armadilhas e Cuidados
- Não subestimar pequenos hematomas em pacientes idosos, pois podem expandir rapidamente, especialmente em uso de anticoagulantes 1, 8
- Reconhecer que hematomas epidurais são limitados pelas suturas cranianas, enquanto hematomas subdurais podem cruzar essas suturas, o que auxilia no diagnóstico diferencial 8
- Estar atento a sinais sutis de deterioração neurológica em idosos, que podem apresentar sintomatologia atípica 2, 6