Mecanismo de Acción de la Heparina de Bajo Peso Molecular
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) ejerce su efecto anticoagulante principalmente mediante la activación de la antitrombina (AT), potenciando preferentemente la inhibición del Factor Xa y, en menor medida, la inhibición de la trombina (Factor IIa), lo que resulta en una relación anti-Xa:anti-IIa de 2:1 a 4:1. 1
Características estructurales y bioquímicas
- Las HBPMs son fragmentos derivados de la heparina no fraccionada (HNF) mediante procesos de despolimerización química o enzimática, con un peso molecular medio de 4.500-5.000 Da y un rango de 1.000-10.000 Da 1
- Cada HBPM comercial se produce mediante un método específico de despolimerización, lo que resulta en diferencias en sus propiedades farmacocinéticas y perfiles anticoagulantes, por lo que no son intercambiables clínicamente 1
- Solo aproximadamente un tercio de las moléculas de HBPM contienen la secuencia pentasacárida de alta afinidad necesaria para unirse a la AT y ejercer su efecto anticoagulante 1
Mecanismo principal de acción anticoagulante
- La HBPM se une a la AT a través de una secuencia pentasacárida específica, produciendo un cambio conformacional en el centro reactivo de arginina de la AT, lo que convierte a la AT de un inhibidor lento a uno rápido de proteasas séricas 1
- Este complejo HBPM-AT inactiva principalmente al Factor Xa y, en menor medida, a la trombina (Factor IIa) 2
- Para la inhibición de la trombina, se requiere que la cadena de heparina tenga un mínimo de 18 unidades de sacáridos (incluyendo la secuencia pentasacárida) para poder unirse simultáneamente a la AT y a la trombina 1
- Solo el 25-50% de las moléculas de HBPM superan esta longitud crítica de cadena, por lo que tienen una capacidad reducida para inactivar la trombina en comparación con la HNF 1
- En contraste, todos los fragmentos de HBPM que contienen el pentasacárido de alta afinidad pueden catalizar la inactivación del Factor Xa, ya que esta reacción no requiere el efecto puente entre AT y Factor Xa 1
Diferencias clave con la heparina no fraccionada
- La HBPM tiene menor capacidad de unión a proteínas plasmáticas, lo que resulta en una relación dosis-respuesta más predecible 1
- Presenta menor unión a macrófagos y células endoteliales, lo que aumenta su vida media plasmática en comparación con la HNF 1
- Tiene menor afinidad por las plaquetas y el Factor Plaquetario 4 (PF4), lo que explica la menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina 1
- Muestra menor unión a osteoblastos, resultando en menor activación de osteoclastos y menor pérdida ósea 1
- Se elimina principalmente por vía renal, y su vida media biológica se prolonga en pacientes con insuficiencia renal 1
Efectos farmacológicos específicos
- La HBPM no produce cambios significativos en la agregación plaquetaria, fibrinólisis o pruebas de coagulación global como tiempo de protrombina (TP), tiempo de trombina (TT) o tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) a dosis terapéuticas 2
- La biodisponibilidad absoluta de la HBPM administrada por vía subcutánea es aproximadamente del 87%, medida como actividad anti-Xa 2
- Los niveles plasmáticos máximos de actividad anti-Xa se alcanzan aproximadamente a las 4 horas después de la administración subcutánea 2
Consideraciones clínicas importantes
- La HBPM puede administrarse una vez al día por vía subcutánea sin necesidad de monitorización de la coagulación, debido a su farmacocinética más predecible 1
- La relación anti-Xa:anti-IIa de las HBPM comerciales varía entre 2:1 y 4:1, dependiendo de su distribución de tamaño molecular 1
- Actualmente, no hay evidencia de que las diferencias en la relación anti-Xa:anti-IIa entre las distintas HBPM influyan en los resultados clínicos como recurrencia de trombosis o complicaciones hemorrágicas 1