What is the role of factor Xa inhibitors (FXa inhibitors) such as rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), and edoxaban (Savaysa) in anticoagulation therapy?

Inhibidores del Factor Xa: Mecanismo, Eficacia y Consideraciones Clínicas

Los inhibidores del factor Xa representan una clase de anticoagulantes orales directos (DOACs) que ofrecen una eficacia superior o no inferior a los antagonistas de vitamina K con un mejor perfil de seguridad, especialmente en términos de reducción de hemorragia intracraneal, y mayor comodidad para los pacientes debido a su dosificación fija sin necesidad de monitorización rutinaria. 1

Mecanismo de acción

• Los inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban y edoxaban) actúan inhibiendo selectivamente el factor Xa activado, un componente clave en la cascada de coagulación 2
• Estos fármacos inhiben tanto el factor Xa libre como la actividad de la protrombinasa, bloqueando la conversión de protrombina a trombina 2
• A diferencia de los antagonistas de la vitamina K (como warfarina), los inhibidores del factor Xa tienen un inicio de acción rápido, efectos anticoagulantes predecibles y pocas interacciones alimentarias 1

Farmacocinética y farmacodinámica

• Rivaroxaban: Inhibidor selectivo del factor Xa con biodisponibilidad dependiente de la dosis (80-100% para dosis de 2,5-10 mg; 66% para dosis de 20 mg) 2

  • Vida media de 7-11 horas 1
  • Las dosis de 15-20 mg deben tomarse con alimentos para aumentar la biodisponibilidad 2
  • Concentración máxima aparece 2-4 horas después de la ingesta 2

• Apixaban: Inhibidor altamente selectivo y reversible del factor Xa 3

  • Perfil farmacocinético predecible con múltiples vías de eliminación 3
  • Menor riesgo de sangrado en comparación con warfarina 3

• Edoxaban: Inhibidor directo del factor Xa con perfil farmacocinético predecible 1

  • Menor probabilidad de interacciones medicamentosas en comparación con otros DOACs 1

Indicaciones clínicas

• Prevención de ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular 1

  • Los DOACs reducen significativamente los eventos tromboembólicos en un 19% en comparación con warfarina 1
  • Reducción del 51% en el riesgo de ictus hemorrágico 1
  • Reducción del 10% en la mortalidad por todas las causas 1

• Tratamiento de tromboembolismo venoso (TEV) asociado a cáncer 1

  • Los inhibidores orales del factor Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) son recomendados sobre heparina de bajo peso molecular para el tratamiento de TEV en pacientes con cáncer 1
  • En pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, apixaban o heparina de bajo peso molecular pueden ser preferibles debido al menor riesgo de sangrado gastrointestinal 1

• Prevención de TEV después de cirugía ortopédica 3

  • Aprobados para profilaxis de TEV en reemplazo total de cadera y rodilla 3

Ventajas sobre anticoagulantes tradicionales

• No requieren monitorización rutinaria de la coagulación 1
• Inicio y compensación rápidos de la acción anticoagulante 1
• Reducción significativa del riesgo de hemorragia intracraneal (52% menos) en comparación con warfarina 1
• Dosificación fija que simplifica el tratamiento 1
• Mayor comodidad para el paciente 1

Consideraciones especiales y precauciones

Ajuste de dosis en insuficiencia renal

• Rivaroxaban: Reducción de dosis a 15 mg una vez al día en pacientes con CrCl entre 15-30 ml/min; no recomendado si CrCl ≤15 ml/min 2
• Apixaban: Reducción de dosis a 2,5 mg dos veces al día en pacientes con al menos dos de los siguientes: edad >80 años, peso <60 kg, o creatinina sérica >1,5 mg/dl 1
• Edoxaban: Reducción de dosis a 30 mg una vez al día en pacientes con CrCl ≤50 ml/min, peso ≤60 kg, o terapia concomitante con ciertos inhibidores de P-gp 1

Insuficiencia hepática

• Evitar el uso de inhibidores del factor Xa en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B) o grave (Child-Pugh C) o cualquier enfermedad hepática asociada con coagulopatía 1, 2

Interacciones medicamentosas

• Los inhibidores del factor Xa pueden interactuar con fármacos que afectan al citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y la glicoproteína P (P-gp) 1
• Edoxaban tiene menos interacciones medicamentosas significativas en comparación con rivaroxaban y apixaban 1
• Se debe tener precaución al combinar estos anticoagulantes con inhibidores moleculares pequeños en pacientes con cáncer de pulmón 1

Manejo de sangrado y reversión

• Andexanet alfa es un agente de reversión específico para inhibidores del factor Xa 1

  • Reduce la actividad anti-factor Xa en un 89% para rivaroxaban y 93% para apixaban 1
  • La hemostasia efectiva se logra en el 79% de los casos 1

• En ausencia de un agente de reversión específico, se pueden considerar:

  • Concentrado de complejo de protrombina (activado o no activado) 1
  • Factor VIIa recombinante 1
  • Carbón activado para reducir la absorción en caso de sobredosis reciente 2

Conclusión

Los inhibidores del factor Xa representan un avance significativo en la terapia anticoagulante, ofreciendo eficacia comparable o superior a los antagonistas de vitamina K con mejor perfil de seguridad y mayor comodidad para los pacientes. Su uso debe adaptarse según las características del paciente, considerando la función renal, hepática y las posibles interacciones medicamentosas.