Manejo de la Hiponatremia en Enfermedad Renal Crónica
El manejo de la hiponatremia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) debe basarse en ajustar la ingesta de sodio a menos de 100 mmol/día (2,3 g/día) y personalizar la restricción de líquidos según el estado de volumen del paciente, evitando sustitutos de sal con alto contenido de potasio en pacientes con ERC avanzada.
Evaluación inicial
- La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común, afectando aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados 1
- Clasificar al paciente según su estado de volumen: hipovolémico, euvolémico o hipervolémico 2
- En pacientes con ERC, la hiponatremia hipervolémica es común debido a la retención de sodio y agua 2
- Medir la osmolalidad plasmática para diferenciar entre hiponatremia hipotónica, isotónica y hipertónica 3
Recomendaciones dietéticas
- Limitar la ingesta de sodio a menos de 100 mmol/día (o <2,3 g/día) para reducir la presión arterial y mejorar el control del volumen en pacientes con ERC estadios 3-5, ERC 5D o post-trasplante 4
- La restricción de sodio también ayuda a reducir la proteinuria sinérgicamente con intervenciones farmacológicas disponibles 4
- Evitar sustitutos de sal con alto contenido de potasio en pacientes con ERC avanzada (estadios 4-5) o con hiperpotasemia 4
- En pacientes con ERC y TFGe ≥30 mL/min/1,73 m², se debe tener precaución con los sustitutos de sal con alto contenido de potasio 4
Manejo según tipo de hiponatremia
Hiponatremia hipervolémica (común en ERC)
- Restringir la ingesta de sodio a <100 mmol/día (2,3 g/día) 4
- Implementar restricción de líquidos como estrategia de modificación del estilo de vida para lograr un mejor control del volumen 4
- Considerar el uso de diuréticos de asa en estados hiponatrémicos edematosos 2
- Mantener los niveles de bicarbonato sérico entre 24-26 mmol/L 4
Hiponatremia euvolémica
- La restricción de líquidos es el pilar del tratamiento 2
- En casos persistentes, considerar tolvaptán (antagonista del receptor de vasopresina) para pacientes con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) 5, 6
- Tener precaución con la corrección rápida para evitar la mielinólisis pontina central 2
Hiponatremia hipovolémica
- Reposición de volumen con soluciones isotónicas 2
- Corregir la causa subyacente de pérdida de volumen 2
Consideraciones especiales en ERC
- En pacientes con ERC estadios 4-5, hay datos insuficientes para recomendar objetivos específicos de presión arterial, lo que puede afectar el manejo de la hiponatremia 4
- En pacientes con ERC avanzada, el riesgo de lesión renal aguda es mayor que en etapas anteriores de ERC, lo que puede complicar el manejo de la hiponatremia 4
- Para pacientes en diálisis, ajustar la ingesta de calcio (calcio dietético, suplementos de calcio o quelantes de fósforo a base de calcio) considerando el uso concurrente de análogos de vitamina D y calcimiméticos 4
- Ajustar la ingesta de potasio dietético para mantener el potasio sérico dentro del rango normal 4
Tratamiento de hiponatremia severa
- La hiponatremia gravemente sintomática (con signos de somnolencia, obnubilación, coma, convulsiones o dificultad cardiorrespiratoria) es una emergencia médica 1
- Administrar solución salina hipertónica en bolo para revertir la encefalopatía hiponatrémica aumentando el nivel de sodio sérico en 4-6 mEq/L dentro de 1-2 horas 1
- No exceder un aumento de 10 mEq/L en las primeras 24 horas para evitar la desmielinización osmótica 1
Seguimiento y monitorización
- Realizar evaluaciones nutricionales rutinarias al menos cada seis meses en adultos con ERC estadios 3-5D o post-trasplante 4
- Monitorizar regularmente los niveles de sodio sérico, especialmente después de cambios en el tratamiento 3
- Evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar según sea necesario 3
Advertencias y precauciones
- Evitar la corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica debido al riesgo de mielinólisis pontina central 1, 2
- Tener precaución con los antagonistas del receptor de vasopresina debido al riesgo de corrección excesivamente rápida de la hiponatremia 5, 6
- La restricción extrema de sal podría ser perjudicial; establecer un límite inferior para cada paciente con 3 g/día como guía 4
- En pacientes frágiles pero independientes que pueden depender de alimentos procesados, evitar restricciones dietéticas estrictas para fomentar una mejor ingesta de alimentos y reducir el riesgo de malnutrición 4