How is Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH) managed in patients with impaired renal function?

Manejo del Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH) en Pacientes Renales

Características y Diagnóstico

El SIADH en pacientes con función renal alterada presenta desafíos específicos de manejo que requieren consideraciones especiales:

• El SIADH se caracteriza por hiponatremia (sodio sérico <134 mEq/L), hipoosmolalidad plasmática (<275 mosm/kg), osmolalidad urinaria inapropiadamente alta (>500 mosm/kg) y concentración urinaria de sodio elevada (>20 mEq/L) en ausencia de hipotiroidismo, insuficiencia adrenal o depleción de volumen 1

• La evaluación del estado del volumen extracelular es fundamental para distinguir entre SIADH y otras causas de hiponatremia, especialmente en pacientes con función renal comprometida 1

• Un nivel de ácido úrico sérico <4 mg/dL en presencia de hiponatremia tiene un valor predictivo positivo para SIADH de 73-100% 2

Tratamiento del SIADH en Pacientes Renales

En pacientes con función renal alterada, el manejo del SIADH debe ser más cauteloso, evitando la restricción hídrica severa y priorizando el tratamiento de la causa subyacente cuando sea posible. 1, 2

Algoritmo de tratamiento según gravedad:

1. Hiponatremia leve (sodio 126-135 mmol/L) con creatinina normal:

   • Continuar terapia diurética si está presente
   • Monitorizar electrolitos séricos
   • No restringir agua 3, 1

2. Hiponatremia moderada (sodio 121-125 mmol/L) con creatinina normal:

   • Opinión internacional: continuar terapia diurética
   • Enfoque más cauteloso: considerar suspender diuréticos
   • Restricción de líquidos a 1-1.5 L/día 3, 1

3. Hiponatremia moderada (sodio 121-125 mmol/L) con creatinina elevada (>150 mmol/L o >120 mmol/L y en aumento):

   • Suspender diuréticos
   • Administrar expansión de volumen 3

4. Hiponatremia severa (sodio ≤120 mmol/L):

   • Suspender diuréticos
   • Expansión de volumen con coloide (hemaccel, gelofusina o voluven) o solución salina
   • Evitar aumentar el sodio sérico >12 mmol/L en 24 horas 3, 1

Consideraciones especiales para pacientes renales:

• No hay necesidad de ajuste de dosis basado en la función renal para la mayoría de las terapias para SIADH, pero no se recomienda el uso en pacientes con aclaramiento de creatinina <10 mL/min 4

• Los efectos sobre los niveles séricos de sodio probablemente se pierden en niveles muy bajos de función renal, por lo que no se recomienda el uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina <10 mL/min 4

• No se espera beneficio en pacientes anúricos 4

Opciones farmacológicas

• Demeclociclina puede considerarse como tratamiento de segunda línea para SIADH cuando la restricción de líquidos es ineficaz o mal tolerada 1, 5

• Los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes) pueden considerarse en casos resistentes, pero deben usarse con precaución en pacientes con función renal alterada 1, 5

• Tolvaptán no requiere ajuste de dosis basado en la función renal, pero no hay datos de ensayos clínicos en pacientes con aclaramiento de creatinina <10 mL/min 4

Monitorización y prevención de complicaciones

• La tasa de corrección no debe exceder los 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2

• Para pacientes con síntomas graves, se recomienda una corrección de 6 mmol/L durante 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 1

• Monitorizar el sodio sérico cada 2 horas inicialmente durante la corrección activa 1

Errores comunes a evitar

• Corrección demasiado rápida que conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1

• Monitorización inadecuada durante la corrección activa 1

• Uso de restricción de líquidos en casos de pérdida cerebral de sal en lugar de SIADH 1

• No reconocer y tratar la causa subyacente 1

• En pacientes con hemorragia subaracnoidea con riesgo de vasoespasmo, se debe evitar la restricción de líquidos 1