Mecanismos fisiopatológicos y sintomatología de las infecciones del tracto urinario según guía IDSA
Mecanismos fisiopatológicos
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son causadas principalmente por bacterias Gram-negativas, siendo Escherichia coli el patógeno más común, que ascienden desde la uretra hasta la vejiga y en algunos casos hasta los riñones. 1
- Las ITU se clasifican según su localización en infecciones del tracto urinario inferior (cistitis) y superior (pielonefritis) 2
- La resistencia antimicrobiana es un problema creciente, especialmente con el uso repetido de antibióticos, lo que dificulta el tratamiento efectivo 1
- Las ITU recurrentes se definen como al menos 3 episodios en un año o 2 episodios en 6 meses 1
- La bacteriuria asintomática es común y generalmente no requiere tratamiento excepto en casos específicos como embarazo o antes de procedimientos urológicos invasivos 3
Sintomatología
- Cistitis no complicada: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico y, en ocasiones, hematuria 2
- Pielonefritis: los síntomas de cistitis más fiebre, escalofríos, dolor en flanco y náuseas/vómitos 2
- En pacientes con catéteres urinarios permanentes, el análisis de orina tiene un valor predictivo negativo excelente pero una especificidad muy baja para diagnosticar ITU 2
Tratamiento según guía IDSA
Cistitis no complicada en mujeres
La primera línea de tratamiento para cistitis no complicada en mujeres incluye nitrofurantoína (100 mg dos veces al día por 5 días), fosfomicina trometamol (dosis única de 3 g) o trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día por 3 días) si la resistencia local de E. coli es menor al 20%. 2, 4
- Nitrofurantoína: 5 días de tratamiento, eficacia clínica del 80% y microbiológica del 78-83% 2, 4
- Fosfomicina trometamol: dosis única de 3 g, eficacia clínica del 91% y microbiológica del 80% 2, 4
- Trimetoprim-sulfametoxazol: 3 días de tratamiento, pero solo recomendado en áreas con resistencia local <20% 2, 4, 5
- Pivmecillinam: 400 mg dos veces al día por 3-7 días, eficacia clínica del 73% y microbiológica del 79% (no disponible en todos los países) 2, 4
Pielonefritis
- Para pielonefritis no complicada, se recomienda cefalosporinas de primera generación o trimetoprim-sulfametoxazol según tasas de resistencia local 2
- Fluoroquinolonas: 5-7 días de tratamiento para pielonefritis, pero se deben reservar como agentes de segunda línea debido a su potencial de "daño colateral" (efectos ecológicos adversos) 2, 4, 6
- Beta-lactámicos: 7 días de tratamiento para pielonefritis 2
- Ceftriaxona es recomendada para pacientes que requieren terapia intravenosa, salvo factores de riesgo para resistencia antimicrobiana 2
Consideraciones importantes
- Las fluoroquinolonas ya no se recomiendan como terapia de primera línea para ITU no complicadas debido al aumento de las tasas de resistencia y efectos adversos 2, 4, 6
- Los beta-lactámicos tienen menor eficacia que otros agentes de primera línea y pueden promover recurrencias más rápidas de ITU 2, 4
- La nitrofurantoína muestra bajas tasas de resistencia persistente (20,2% a los 3 meses y 5,7% a los 9 meses) en comparación con otros antibióticos 2
- La elección del antibiótico debe considerar los patrones de resistencia local, alergias del paciente y riesgo de daño colateral 4
- En casos de ITU recurrentes, no se recomienda el uso rutinario de profilaxis antibiótica; la inmunoestimulación oral (OM-89) ha mostrado eficacia en reducir recurrencias 1, 2
Duración del tratamiento
- Cistitis: nitrofurantoína (5 días), fluoroquinolonas (3 días), fosfomicina (dosis única), pivmecillinam (3 días), trimetoprim-sulfametoxazol (3 días) 2
- Pielonefritis: beta-lactámicos (7 días), fluoroquinolonas (5-7 días) 2
- Para bacteriemia de origen urinario: 7 días de tratamiento 2
La elección del tratamiento empírico debe basarse en la eficacia demostrada, el espectro antimicrobiano, las tasas de resistencia local y el potencial de daño colateral, priorizando siempre los agentes de primera línea cuando sea posible 2, 3.