Should treatment be changed for a patient with a recurrent stroke while on Pradaxa (dabigatran)?

Смена антикоагулянтной терапии после повторного инсульта на фоне приема прадаксы

При возникновении повторного инсульта у пациента, принимающего дабигатран (Прадакса), рекомендуется переход на другой прямой оральный антикоагулянт (апиксабан, ривароксабан или эдоксабан) для снижения риска рецидива инсульта. 1

Оценка ситуации

• Повторный инсульт на фоне приема дабигатрана требует тщательного пересмотра антикоагулянтной стратегии 1
• Необходимо в первую очередь исключить другие причины неэффективности терапии:
  • Недостаточная приверженность к лечению (пропуск приема препарата) 1
  • Неадекватная дозировка с учетом функции почек 2
  • Лекарственные взаимодействия, снижающие эффективность дабигатрана 2

Алгоритм действий

1. Оценить функцию почек:

   • При клиренсе креатинина >30 мл/мин стандартная доза дабигатрана составляет 150 мг 2 раза в день 2
   • При клиренсе креатинина 15-30 мл/мин доза должна быть снижена до 75 мг 2 раза в день 2
   • Неправильно подобранная доза может быть причиной неэффективности 2

2. Рассмотреть смену антикоагулянта:

   • При подтвержденном повторном ишемическом инсульте на фоне адекватной терапии дабигатраном рекомендуется переход на другой ПОАК (апиксабан, ривароксабан или эдоксабан) 1
   • Прямые оральные антикоагулянты предпочтительнее варфарина для профилактики повторного инсульта 1

3. Исключить другие механизмы инсульта:

   • Атеросклероз крупных сосудов 1
   • Патология малых сосудов 1
   • Другие редкие причины (диссекция, тромбофилия) 1

Важные аспекты терапии

• Все ПОАК (дабигатран, апиксабан, ривароксабан, эдоксабан) превосходят варфарин по профилю безопасности и имеют сходную эффективность в профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий 1, 3

• При повторном инсульте на фоне антикоагулянтной терапии необходимо:

  • Пересмотреть все факторы риска инсульта и агрессивно их корректировать 1
  • Оценить приверженность к лечению 1
  • Исключить взаимодействие с другими препаратами 2

• Дабигатран противопоказан пациентам с механическими клапанами сердца 1

Особые ситуации

• При повторном инсульте на фоне антиагрегантной терапии (аспирин) рекомендуется переход на клопидогрель или комбинацию аспирина с дипиридамолом замедленного высвобождения 1

• При терминальной стадии почечной недостаточности (клиренс креатинина <15 мл/мин) или диализе рекомендации по дозированию дабигатрана отсутствуют, может быть целесообразно использование варфарина или апиксабана (с коррекцией дозы) 1, 2

• Краткосрочная двойная антиагрегантная терапия (до 21-30 дней) может быть эффективна после малого некардиоэмболического инсульта, но не рекомендуется для длительного применения из-за повышенного риска кровотечений 1, 4

Важно помнить, что решение о смене антикоагулянта должно приниматься после тщательной оценки всех факторов, включая механизм инсульта, функцию почек, сопутствующие заболевания и риск кровотечений.