What is the treatment for choledocholithiasis with associated cholecystitis?

Tratamiento para Coledocolitiasis con Colecistitis Asociada

El tratamiento óptimo para coledocolitiasis con colecistitis asociada consiste en colecistectomía laparoscópica urgente y descompresión biliar mediante CPRE, con manejo antibiótico adecuado según la severidad del cuadro clínico. 1, 2

Evaluación inicial y diagnóstico

• La evaluación debe incluir pruebas bioquímicas hepáticas (ALT, AST, bilirrubina, FA, GGT) y ultrasonido abdominal para evaluar el riesgo de coledocolitiasis 1
• La visualización de cálculos en el conducto biliar común por ultrasonido es un fuerte predictor de coledocolitiasis, pero signos indirectos como el aumento del diámetro del conducto biliar común no son suficientes para identificar pacientes con coledocolitiasis 1
• Para pacientes con riesgo moderado de coledocolitiasis, se debe realizar CPRM, ecoendoscopia, colangiografía intraoperatoria o ultrasonido laparoscópico según la experiencia local 2
• Para pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis, se debe realizar CPRE preoperatoria, colangiografía intraoperatoria o ultrasonido laparoscópico según la experiencia local 1, 2

Manejo terapéutico

Tratamiento de la coledocolitiasis

• CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos es el pilar del tratamiento con una tasa de éxito del 90% 2
• Para cálculos grandes (>10-15 mm), puede ser necesaria la litotripsia o fragmentación de cálculos 2
• En casos de extracción incompleta de cálculos o colangitis aguda severa, la colocación de un stent plástico interno asegura un drenaje biliar adecuado 2
• Si la CPRE falla repetidamente, el tratamiento quirúrgico mediante coledocotomía y extracción de cálculos seguido de anastomosis bilioentérica (más comúnmente coledocoduodenostomía) puede ser necesario 3

Tratamiento de la colecistitis asociada

• Para pacientes clase A o B con colecistitis aguda no complicada: colecistectomía urgente sin antibióticos postoperatorios 1
• Para pacientes clase C con colecistitis aguda no complicada: colecistectomía urgente/emergente con terapia antibiótica postoperatoria 1
• Para pacientes clase A o B con colecistitis aguda complicada: colecistectomía urgente con terapia antibiótica postoperatoria de corta duración (1-4 días) 1
• Para pacientes clase C aptos para cirugía con colecistitis aguda complicada: colecistectomía emergente con terapia antibiótica postoperatoria 1

Consideraciones especiales

• La colecistostomía percutánea puede considerarse en pacientes críticos con múltiples comorbilidades no aptos para cirugía o pacientes que no muestran mejoría clínica después de 3-5 días de terapia antibiótica 1
• En caso de inestabilidad hemodinámica severa e infección intraabdominal difusa, se debe considerar un procedimiento de control de daños independientemente de la clase del paciente 1
• Para pacientes ancianos, la colecistectomía laparoscópica o abierta subtotal es una opción válida para inflamación avanzada, vesícula gangrenosa y casos donde la anatomía es difícil de reconocer 1

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación inicial: Clasificar al paciente (A, B o C) y determinar la presencia de colecistitis complicada o no complicada 1
2. Para coledocolitiasis confirmada o sospechada:
   • Riesgo moderado: Realizar CPRM o ecoendoscopia para confirmar diagnóstico 2
   • Riesgo alto: Proceder con CPRE como terapia de primera línea 2
3. Para colangitis aguda:
   • Pacientes clase A o B: CPRE (en ausencia de contraindicación) y terapia antibiótica de corta duración 1
   • Pacientes clase C: CPRE (en ausencia de contraindicación) asociada a terapia antibiótica; su duración debe identificarse según la condición del paciente 1
4. Para colecistitis asociada:
   • Programar colecistectomía según la clase del paciente y la complejidad de la colecistitis 1

Complicaciones y precauciones

• La esfinterotomía endoscópica tiene una tasa de complicaciones mayores del 6-10%, aumentando al 19% en pacientes ancianos con una tasa de mortalidad del 7.9% 2
• La conversión a cirugía abierta puede ser predicha por fiebre, leucocitosis, bilirrubina sérica elevada y cirugía abdominal superior extensa 1
• En caso de inflamación local severa, adherencias, sangrado en el triángulo de Calot y sospecha de lesión del conducto biliar, se debe considerar la conversión a cirugía abierta 1
• El manejo antibiótico debe ser guiado por las bacterias más frecuentemente aisladas, considerando la resistencia antibiótica y la condición clínica del paciente 1