What is the recommended technique and approach for placing a one-third tubular plate in a Weber C fibula fracture?

Técnica y Abordaje para Colocar Placa Tercio de Caña en Fractura de Peroné Weber C

La técnica recomendada para la fijación de fracturas de peroné Weber C incluye reducción abierta a través de un abordaje posterolateral, fijación con placa tercio de caña anatómicamente ajustada, tornillo de compresión interfragmentario y evaluación con posible fijación de la sindesmosis mediante tornillo de posición tricortical. 1

Consideraciones Preoperatorias

• Las fracturas Weber C son suprasindesmóticas y requieren evaluación cuidadosa de la estabilidad de la sindesmosis, ya que aproximadamente el 40% de estos casos necesitarán fijación sindesmótica adicional 1
• La evaluación preoperatoria debe incluir radiografías en múltiples proyecciones para determinar el patrón de fractura y la posible lesión sindesmótica 2

Posicionamiento del Paciente

• Paciente en decúbito supino con la cadera y rodilla ipsilateral ligeramente elevadas 1
• Colocar un soporte bajo la región glútea para facilitar la rotación interna del miembro y mejorar el acceso al aspecto lateral del tobillo 1

Abordaje Quirúrgico

• Incisión de aproximadamente 8 cm de longitud a lo largo del borde dorsal del peroné distal 1
• Al alcanzar el maléolo lateral, realizar una ligera angulación ventral para mejorar la exposición 1
• Este abordaje posterolateral permite una visualización óptima del foco de fractura y minimiza el riesgo de lesión a estructuras neurovasculares 1

Técnica de Reducción y Fijación

1. Reducción anatómica:

   • Realizar reducción abierta del foco de fractura bajo visualización directa 1
   • Verificar la restauración de la longitud del peroné, ya que es crucial para la estabilidad del tobillo 2

2. Fijación primaria:

   • Asegurar la reducción mediante un tornillo de compresión interfragmentario (lag screw) 1
   • En casos de hueso osteoporótico o peroné de diámetro pequeño donde la técnica de lag screw puede ser técnicamente difícil, se puede considerar utilizar únicamente la placa con tornillos de bloqueo 3

3. Aplicación de la placa tercio de caña:

   • Colocar la placa tercio de caña (one-third tubular plate) anatómicamente ajustada en la cara lateral del peroné 1
   • La placa debe estar perfectamente contorneada para adaptarse a la anatomía del peroné 1
   • Utilizar tornillos corticales proximalmente y tornillos de bloqueo distalmente cuando se disponga de placas de bloqueo 3

4. Evaluación y fijación de la sindesmosis:

   • Realizar revisión de la sindesmosis para determinar su estabilidad 1
   • En caso de ruptura sindesmótica (presente en aproximadamente el 70% de las fracturas Weber C), proceder con la transfijación mediante un tornillo de posición tricortical 1, 2
   • El tornillo sindesmótico debe colocarse aproximadamente 2-4 cm por encima de la articulación tibioastragalina, dirigido de lateral a medial con una ligera inclinación posterior 2
   • La mayoría de los cirujanos utilizan tornillos de 4.5 mm para la fijación sindesmótica 4

Consideraciones Especiales

• En fracturas complejas con compromiso de partes blandas, considerar un protocolo por etapas: fijación inicial del peroné con placa tercio de caña y fijación externa temporal, seguida de reconstrucción definitiva cuando el edema haya disminuido 5
• Si la longitud del peroné puede restaurarse y la sindesmosis reducirse anatómicamente, en algunos casos seleccionados podría considerarse la fijación sindesmótica aislada sin necesidad de placa en el peroné 2

Manejo Postoperatorio

• Movilización desde el primer día postoperatorio 1
• Si no se aplicó tornillo de posición sindesmótico: carga parcial progresiva 1
• Si se colocó tornillo de posición sindesmótico: contacto con el suelo sin carga durante 6 semanas 1
• Retirada del tornillo sindesmótico bajo anestesia local después de 6 semanas y carga completa según tolerancia 1, 4
• Retirada del material de osteosíntesis después de 1.5 años si es necesario 1

Complicaciones y Cómo Evitarlas

• La retirada prematura del tornillo sindesmótico antes de la consolidación de la fractura puede provocar diástasis tardía 2
• El tiempo medio de fractura del tornillo sindesmótico es de aproximadamente 18 semanas, por lo que se recomienda su retirada programada alrededor de las 20 semanas 4
• La tasa de pseudoartrosis con esta técnica es muy baja (0.9%) cuando se realiza una reducción anatómica adecuada 1
• La evaluación preoperatoria radiográfica y el examen clínico tienen limitaciones para detectar la ruptura de la sindesmosis, por lo que se recomienda una evaluación intraoperatoria cuidadosa 1

Esta técnica de fijación con placa tercio de caña y tornillo interfragmentario a través de un abordaje posterolateral se utiliza en aproximadamente el 90% de todas las fracturas Weber B en muchos centros, con resultados excelentes, y los principios son aplicables a las fracturas Weber C con las consideraciones adicionales de la sindesmosis 1.