Abordagem da Anticoagulação na Cirrose Hepática
A anticoagulação deve ser individualizada em pacientes com cirrose hepática, sendo recomendada em casos de trombose venosa portal (TVP) recente (<6 meses) com oclusão >50% ou envolvimento da veia porta principal ou vasos mesentéricos, devendo-se selecionar o anticoagulante com base na classificação Child-Pugh do paciente. 1
Indicações para Anticoagulação na Cirrose
Indicações Definitivas:
- TVP sintomática com risco de isquemia intestinal (requer anticoagulação urgente) 1
- TVP recente (<6 meses) com oclusão >50% da veia porta principal 1
- TVP com envolvimento dos vasos mesentéricos 1
- TVP em pacientes candidatos a transplante hepático 1
- TVP com progressão documentada em exames de imagem seriados 1
Considerar Anticoagulação em:
- TVP assintomática com progressão documentada (monitoramento a cada 3 meses) 1
- Pacientes com trombofilia hereditária 1
- TVP com envolvimento de mais de um leito vascular 1
Não Recomendada em:
- TVP crônica (>6 meses) com oclusão completa e transformação cavernosa estabelecida 1
- TVP recente (<6 meses) envolvendo apenas ramos intra-hepáticos da veia porta 1
- TVP com oclusão <50% da veia porta principal, veia esplênica ou veias mesentéricas (sem progressão) 1
Escolha do Anticoagulante
Child-Pugh A e B:
Opções preferenciais: 1
- Anticoagulantes orais diretos (DOACs) - especialmente apixabana
- Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
- Antagonistas da vitamina K (AVK)
Vantagens dos DOACs: 1
- Maior conveniência (não requerem monitoramento do INR)
- Taxas de recanalização comparáveis ou superiores às dos AVK
- Perfil de segurança aceitável em pacientes compensados
Child-Pugh C:
- Opção preferencial: HBPM 1
- DOACs não são recomendados nesta população 1
- AVK podem ser considerados em pacientes com INR basal normal (após ponte com HBPM) 1
Avaliação Pré-Anticoagulação
- Realizar rastreamento de varizes esofágicas antes de iniciar anticoagulação 1, 2
- Garantir profilaxia adequada de sangramento varicoso em pacientes de risco 1, 2
- Avaliar função renal (especialmente para HBPM e DOACs) 1, 3
- Considerar exames de imagem basal para documentar extensão da trombose 1
Monitoramento durante Anticoagulação
- Realizar exames de imagem (TC ou RM) a cada 3 meses para avaliar resposta ao tratamento 1
- Avaliar regularmente o risco de sangramento (a cada 6 meses) 1
- Monitorar sinais e sintomas de sangramento e trombose 3, 4
- Considerar descontinuação da anticoagulação em caso de sangramento ativo ou aumento significativo do risco de sangramento 1
Duração da Anticoagulação
- Mínimo de 6 meses para TVP sintomática ou progressiva 1
- Continuar até o transplante em candidatos a transplante hepático 1
- Em pacientes com recanalização completa ou parcial, continuar anticoagulação com reavaliação por imagem a cada 3 meses 1
- Considerar descontinuação após 6 meses em pacientes sem resposta (futilidade) 1
Considerações Especiais
- A anticoagulação não aumenta significativamente o risco de sangramento relacionado à hipertensão portal 1
- A recorrência da TVP após revascularização ou descontinuação do tratamento ocorre em até 38% dos pacientes 1
- O INR não deve ser usado para avaliar o risco de sangramento em pacientes com cirrose 1, 2
- A coagulopatia na cirrose é complexa, com desequilíbrio tanto de fatores pró-coagulantes quanto anticoagulantes 5, 4
- Pacientes com cirrose compensada têm equilíbrio coagulante normal, que pode se alterar com piora da função hepática 4, 6
Abordagem Multidisciplinar
- Casos complexos de TVP com isquemia intestinal devem ser gerenciados por equipe multidisciplinar incluindo hepatologia, radiologia intervencionista, hematologia e cirurgia 1
- Considerar transferência para centro especializado em casos de TVP com isquemia intestinal quando recursos multidisciplinares não estiverem disponíveis 1