Manejo de Paciente con Puntuación Wells 2.6, Inmovilización y Cáncer de Pulmón No Tratado
Para un paciente con puntuación Wells de 2.6 debido a inmovilización y cáncer de pulmón que ha decidido no tratar, se recomienda anticoagulación terapéutica para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV) y mejorar la supervivencia general.
Evaluación del Riesgo Tromboembólico
- La puntuación Wells de 2.6 indica un riesgo intermedio de embolia pulmonar (EP), lo que justifica la consideración de anticoagulación 1
- El cáncer de pulmón es considerado uno de los tipos de cáncer más trombogénicos, aumentando significativamente el riesgo de TEV 2, 3
- La inmovilización es un factor de riesgo adicional que incrementa sustancialmente la probabilidad de desarrollar TEV 1
- Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de TEV recurrente (17.3% vs 4.0% en pacientes sin cáncer) 4
Recomendaciones de Anticoagulación
- Se recomienda anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) como primera opción de tratamiento 1
- La HBPM ha demostrado reducir el riesgo de TEV y aumentar la supervivencia general en pacientes con cáncer de pulmón, sin incremento significativo del riesgo de sangrado 3
- La interrupción de la anticoagulación a los 3 meses es un factor de riesgo significativo para TEV recurrente en pacientes con cáncer (HR 15.815; IC 95%, 3.047-82.079) 4
- Los pacientes con EP no sospechada que no recibieron anticoagulación fallecieron antes que aquellos que sí la recibieron (HR 4.1; IC 95%, 2.3-7.6) 5
Consideraciones Especiales
- La anticoagulación debe mantenerse mientras persistan los factores de riesgo (cáncer activo e inmovilización) 1
- En pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), se prefiere heparina no fraccionada sobre HBPM 1
- Es importante reevaluar periódicamente la relación riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante 2
- La duración breve de la anticoagulación se asocia con peor pronóstico, por lo que debe mantenerse a largo plazo en estos pacientes 4
Manejo de Síntomas Relacionados con el Cáncer
- Para el manejo de la disnea, se recomienda broncoscopia terapéutica si hay obstrucción de vías aéreas centrales 6
- En caso de hemoptisis, se debe asegurar la vía aérea con un tubo endotraqueal de lumen único y realizar broncoscopia para identificar la fuente de sangrado 1
- Para el dolor relacionado con metástasis óseas, se recomienda radioterapia externa (una fracción única de 8 Gy es igual de efectiva que dosis fraccionadas más altas) 1
- Para el manejo de la tos persistente sin causa tratable, se recomienda el uso de opioides 1
Cuidados Paliativos
- Se recomienda un enfoque de cuidados paliativos concurrente para todos los pacientes con enfermedad pulmonar progresiva 1
- Los cuidados paliativos deben abordar aspectos no médicos y médicos de la enfermedad terminal, con enfoque en el alivio de síntomas 1
- El tratamiento agresivo de síntomas es importante, pero debe complementarse con discusiones francas sobre los hechos médicos y personales de la situación 1
- La intervención temprana con cuidados paliativos ha demostrado mejoras sustanciales no solo en calidad sino también en duración de vida 1
Advertencias y Precauciones
- El riesgo de sangrado debe evaluarse antes de iniciar la anticoagulación, especialmente en pacientes con lesiones endobronquiales visibles 6
- La anticoagulación después de la colocación de stents en pacientes con obstrucción de la vena cava superior se asocia con mayor frecuencia de complicaciones por sangrado 1
- Es fundamental monitorizar regularmente los parámetros de coagulación y ajustar la dosis según sea necesario 3
- Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de sangrado mayor durante la anticoagulación, por lo que requieren seguimiento estrecho 4
La anticoagulación terapéutica es fundamental en este caso, ya que la evidencia demuestra claramente que mejora la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón y riesgo de TEV, incluso cuando el cáncer no está siendo tratado activamente.