Tratamentul pentru pacientul de 57 ani cu flutter atrial
Pentru un pacient de 57 ani cu flutter atrial, tratamentul recomandat include controlul ratei cardiace cu beta-blocante, diltiazem sau verapamil, urmat de cardioversie electrică sau ablație prin cateter a istmului cavotricuspid pentru controlul ritmului pe termen lung. 1, 2
Evaluarea inițială și abordarea terapeutică
- Evaluarea stabilității hemodinamice este esențială - pacienții instabili hemodinamic necesită cardioversie electrică sincronizată imediată 1, 2
- Pentru pacienții stabili hemodinamic, se poate alege între strategia de control al ritmului sau al frecvenței cardiace 1
- Cardioversia pentru flutter atrial poate fi realizată cu succes la niveluri de energie mai mici decât pentru fibrilația atrială 1, 2
Controlul frecvenței cardiace
- Beta-blocantele, diltiazemul sau verapamilul sunt utile pentru controlul acut al ratei ventriculare la pacienții stabili hemodinamic 1
- Diltiazemul intravenos este blocantul de canale de calciu preferat datorită profilului său de siguranță și eficacitate 2, 3
- Esmololul este beta-blocantul intravenos preferat pentru controlul acut al frecvenței datorită debutului său rapid 2, 3
- Controlul frecvenței poate fi mai dificil de obținut în flutterul atrial comparativ cu fibrilația atrială din cauza conducerii nodului AV mai puțin mascate 1, 2
Precauții importante:
- Evitați diltiazemul și verapamilul la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată, bloc cardiac sau disfuncție a nodului sinusal în absența terapiei cu pacemaker 1, 2
- Evitați beta-blocantele, diltiazemul și verapamilul la pacienții cu pre-excitație 1
- Amiodarona intravenoasă poate fi utilă pentru controlul acut al frecvenței ventriculare la pacienții cu flutter atrial și insuficiență cardiacă sistolică, când beta-blocantele sunt contraindicate sau ineficiente 1, 3
Controlul ritmului
- Cardioversia electrică sincronizată este indicată la pacienții stabili când se urmărește o strategie de control al ritmului 1
- Opțiuni pentru cardioversia farmacologică: dofetilida orală sau ibutilida intravenoasă (eficiente în aproximativ 60% din cazuri) 2, 3
- Stimularea atrială rapidă este utilă pentru conversia acută la pacienții care au fire de stimulare în loc (pacemaker permanent, defibrilator implantabil sau stimulare atrială temporară după chirurgie cardiacă) 1, 3
Tratament pe termen lung
- Ablația prin cateter a istmului cavotricuspid (CTI) este utilă la pacienții cu flutter atrial care este fie simptomatic, fie refractar la controlul farmacologic al frecvenței 1, 2
- Ablația prin cateter a flutterului atrial dependent de CTI este adesea preferată terapiei farmacologice pe termen lung, cu rate de succes de peste 90% 1, 4
- Beta-blocantele, diltiazemul sau verapamilul sunt utile pentru controlul frecvenței ventriculare la pacienții cu flutter atrial tolerat hemodinamic 1, 4
Considerații privind anticoagularea
- Terapia antitrombotică la pacienții cu flutter atrial ar trebui să urmeze aceleași protocoale ca pentru fibrilația atrială 1, 2
- Riscul de accident vascular cerebral în flutterul atrial este semnificativ, cu rate raportate de 3% anual 2, 3
- Meta-analiza a 13 studii la pacienți supuși cardioversiei pentru flutter atrial a raportat riscuri de accident vascular cerebral pe termen scurt variind de la 0% la 7% 1
Considerații clinice importante
- Flutterul atrial și fibrilația atrială coexistă frecvent - 22-50% dintre pacienți dezvoltă fibrilație atrială în 14-30 luni după ablația CTI 2
- Factorii de risc pentru dezvoltarea fibrilației atriale după ablația flutterului atrial includ fibrilația atrială anterioară, funcția ventriculară stângă deprimată, boala cardiacă structurală și dimensiunea crescută a atriului stâng 2
- Propafenona poate fi utilizată pentru a prelungi timpul până la recurența flutterului atrial paroxistic, dar unii pacienți pot dezvolta conducere 1:1, producând o creștere a frecvenței ventriculare 5
Această abordare terapeutică complexă necesită evaluarea individualizată a pacientului de 57 ani cu flutter atrial, luând în considerare simptomatologia, stabilitatea hemodinamică și prezența comorbidităților cardiace.