Diagnóstico y Tratamiento de la Amigdalitis Crónica
El tratamiento de la amigdalitis crónica debe basarse en la confirmación de la etiología bacteriana mediante pruebas rápidas de antígeno o cultivo, y en casos recurrentes documentados que cumplan con los criterios de Paradise, la amigdalectomía debe considerarse como opción terapéutica definitiva. 1, 2
Diagnóstico
- La diferenciación entre amigdalitis viral y bacteriana es fundamental, realizando pruebas rápidas de antígeno (RADT) y/o cultivo faríngeo para Streptococcus del grupo A (GAS) antes de iniciar antibióticos 1, 2
- La amigdalitis bacteriana se caracteriza por inicio súbito de dolor de garganta, fiebre >38°C, exudados amigdalinos, linfadenopatía cervical anterior dolorosa y ausencia de tos 1, 3
- La amigdalitis viral típicamente se presenta sin fiebre alta, sin exudado amigdalino y sin linfadenopatía cervical significativa 2
- Es importante identificar a los portadores crónicos de GAS, quienes tienen el microorganismo presente en la faringe pero sin respuesta inmunológica activa, ya que pueden experimentar episodios intercurrentes de faringitis viral 4
Tratamiento de la Amigdalitis Bacteriana Aguda
- Para la amigdalitis por GAS confirmada, el tratamiento de primera línea es penicilina V oral durante 10 días 1, 3
- La amoxicilina durante 10 días es una alternativa de primera línea aceptable 1, 3
- Para pacientes alérgicos a la penicilina (sin anafilaxia), se recomiendan cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefadroxilo) durante 10 días 1
- Para pacientes con alergia anafiláctica a la penicilina, se recomiendan clindamicina, azitromicina o claritromicina 1
- Es crucial completar el curso completo de 10 días para maximizar la erradicación bacteriana y prevenir complicaciones como la fiebre reumática 1, 3
Manejo de la Amigdalitis Crónica/Recurrente
- Para la amigdalitis GAS recurrente documentada dentro de las 2 semanas después de completar la terapia estándar, se recomienda clindamicina a 20-30 mg/kg/día en 3 dosis (máximo 300 mg/dosis) durante 10 días 4, 1
- Regímenes alternativos incluyen:
- La clindamicina ha demostrado ser significativamente más efectiva que la penicilina o eritromicina para erradicar la colonización por GAS en pacientes con amigdalitis recurrente 5
Criterios para Amigdalectomía
- La amigdalectomía debe considerarse para amigdalitis recurrente cuando los episodios cumplen con los criterios de Paradise 2, 3:
- 7 o más episodios bien documentados en el año anterior, o
- 5 o más episodios por año durante 2 años consecutivos, o
- 3 o más episodios por año durante 3 años consecutivos 2
- Todos los episodios deben ser incapacitantes, adecuadamente tratados y bien documentados 2
- La amigdalectomía no se recomienda únicamente para reducir la frecuencia de faringitis por GAS sin cumplir con los criterios establecidos de frecuencia 1, 3
Portadores Crónicos de GAS
- Los portadores crónicos de GAS generalmente no requieren terapia antimicrobiana adicional 4
- La erradicación del estado de portador puede ser deseable en situaciones especiales como:
- Durante un brote comunitario de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis postestreptocócica o infección invasiva por GAS
- Durante un brote de faringitis por GAS en una comunidad cerrada o parcialmente cerrada
- En presencia de antecedentes familiares o personales de fiebre reumática aguda
- En una familia con ansiedad excesiva sobre las infecciones por GAS
- Cuando se está considerando la amigdalectomía solo debido al estado de portador 4
Consideraciones Importantes
- La formación de biopelículas (biofilms) por microorganismos en los pliegues de las amígdalas puede contribuir a infecciones recurrentes y resistencia al tratamiento 6
- Las bacterias productoras de beta-lactamasas pueden "proteger" al GAS inactivando la penicilina, lo que explica algunos fracasos terapéuticos 7
- No se recomiendan cultivos de seguimiento para pacientes asintomáticos que han completado la terapia antibiótica adecuada 1, 2
Errores Comunes a Evitar
- Iniciar terapia antibiótica sin confirmar la infección por GAS mediante pruebas 1, 3
- Usar antibióticos de amplio espectro cuando las penicilinas de espectro reducido son efectivas para GAS confirmado 3
- Duración inadecuada de la terapia antibiótica (menos de 10 días) para amigdalitis por GAS, lo que aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento 1, 3
- Realizar amigdalectomía sin cumplir con los criterios apropiados de frecuencia y gravedad de los episodios 2, 3