Tratamiento de Crisis Convulsiva Focalizada
El tratamiento de primera línea para las crisis convulsivas focalizadas es la administración de benzodiacepinas, seguido de fármacos anticonvulsivantes como levetiracetam, fosphenytoin o valproato como agentes de segunda línea si las crisis persisten.1
Manejo Inicial
- Establecer vía aérea, respiración y circulación mientras se proporciona oxígeno de alto flujo y manejo adecuado de la vía aérea para pacientes con crisis convulsivas 2
- Verificar inmediatamente la glucosa en sangre para descartar hipoglucemia como causa de las convulsiones 2
- Colocar al paciente de lado en posición de recuperación para prevenir aspiración 2
- Establecer acceso vascular o intraóseo para la administración de medicamentos 2
Tratamiento Farmacológico
Primera Línea: Benzodiacepinas
- Si no hay acceso IV disponible: Administrar diazepam rectal. No se recomienda la administración intramuscular de diazepam debido a absorción errática. El fenobarbital IM también puede considerarse cuando el uso rectal de diazepam no es posible por razones médicas o sociales 1
- Si hay acceso IV disponible: Administrar una benzodiacepina IV (lorazepam o diazepam). Si está disponible, se prefiere lorazepam sobre diazepam 1
- Lorazepam IV: La dosis recomendada es 4 mg administrados lentamente (2 mg/min) para pacientes mayores de 18 años. Si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos, se puede administrar una dosis adicional de 4 mg 3
Segunda Línea (si las convulsiones persisten después de las benzodiacepinas)
- Fosphenytoin, levetiracetam o valproato pueden usarse con eficacia similar (45-47% de pacientes logran cese de convulsiones en 60 minutos) 1
- Fosphenytoin: 18-20 mg/kg IV/IO durante 20 minutos 4
- Levetiracetam: 20-60 mg/kg IV (típicamente 1000-3000 mg en adultos) 4
- Valproato: 20-40 mg/kg IV (típicamente 30 mg/kg a 5 mg/kg/minuto) 4
Consideraciones para la selección del tratamiento de segunda línea
- El valproato tiene una menor incidencia de hipotensión (1.6%) en comparación con fosphenytoin (3.2%) 4
- Levetiracetam puede ser preferible sobre fosphenytoin para pacientes con problemas cardíacos debido a menor riesgo cardiovascular 4
Tratamiento para Status Epilepticus Refractario
- Para control sostenido o si las convulsiones continúan después de benzodiacepinas y agentes de segunda línea, se debe administrar fenobarbital IV o fenitoína IV 1
- Considerar intubación endotraqueal con secuencia rápida para status epilepticus refractario (puede ser necesario en aproximadamente 16-26% de los pacientes con status epilepticus) 4
Tratamiento a Largo Plazo
- Para crisis focales, carbamazepina, fenitoína o ácido valproico se consideran medicamentos de primera línea 5
- Entre los nuevos antiepilépticos, lamotrigina, gabapentina, topiramato y oxcarbazepina han obtenido indicación de monoterapia en muchos países 5
- No se deben prescribir rutinariamente fármacos antiepilépticos a adultos y niños después de una primera convulsión no provocada 1
- Se debe considerar la discontinuación del tratamiento antiepiléptico después de 2 años sin convulsiones 1
Consideraciones Especiales
- Documentar la dirección de giro de cabeza y desviación ocular durante las crisis, ya que a menudo indican que el origen de la convulsión es contralateral a la dirección del movimiento de cabeza/ojos 2
- Buscar y tratar las causas subyacentes (infección, anomalías metabólicas, trauma, accidente cerebrovascular) después de una convulsión 4
Errores Comunes a Evitar
- No restringir a la persona durante una convulsión 2
- No colocar nada en la boca del paciente durante una convulsión 2
- No retrasar el tratamiento del status epilepticus, ya que aumenta la mortalidad 2
- No reconocer el status epilepticus no convulsivo en pacientes con alteración persistente del estado mental 4