What is a recommended regimen for sedation and analgesia?

Regímenes Recomendados para Sedación y Analgesia

La combinación de fentanilo y midazolam es efectiva para la sedación y analgesia procedimental en el servicio de urgencias, siendo una opción de primera línea con evidencia de nivel B. 1

Opciones Farmacológicas Recomendadas

Sedación en Adultos

• El midazolam es uno de los sedantes más utilizados en la práctica clínica, con dosis recomendada para adultos menores de 60 años de 0,07 a 0,08 mg/kg IM (aproximadamente 5 mg) administrado hasta 1 hora antes del procedimiento 2
• Para administración intravenosa en procedimientos, titular lentamente hasta lograr el efecto deseado (inicio de habla arrastrada), comenzando con 1 mg y sin exceder 2,5 mg durante un período de al menos 2 minutos 2
• En pacientes mayores de 60 años o debilitados, reducir la dosis inicial a 1-1,5 mg IV y titular lentamente, sin exceder 3,5 mg en total 2
• El propofol puede administrarse de manera segura para sedación y analgesia procedimental en urgencias (recomendación nivel B) 1

Analgesia

• Los opioides son los agentes de primera línea para el tratamiento del dolor, siendo los más utilizados morfina, fentanilo e hidromorfona 3
• El fentanilo ha demostrado ser seguro cuando se usa en urgencias, con una dosis promedio de 180 μg (rango 25-1400 μg) 1
• La ventana de seguridad puede maximizarse mediante una dosificación cuidadosa y titulación durante la administración 1

Combinaciones Recomendadas

• La combinación de fentanilo y midazolam es efectiva para sedación y analgesia procedimental (recomendación nivel B) 1
• La combinación de midazolam (0,07 mg/kg IV) seguido de ketamina (2 mg/kg IV) proporciona sedación y analgesia efectiva en adultos, con un tiempo promedio para alcanzar criterios de alta de 64 ± 24 minutos 4
• La ketamina puede administrarse de manera segura a niños para sedación y analgesia procedimental (recomendación nivel A) 1

Administración y Monitorización

Técnicas de Administración

• Administrar los fármacos sedantes/analgésicos intravenosos en dosis pequeñas e incrementales, o por infusión, titulando hasta los puntos finales deseados 1
• Permitir que transcurra tiempo suficiente entre dosis para evaluar el efecto máximo de cada dosis antes de la administración adicional del fármaco 1
• Para vías no intravenosas (oral, rectal, intramuscular, transmucosa), permitir tiempo suficiente para la absorción y el efecto máximo de la dosis previa 1

Monitorización

• La depresión respiratoria es el efecto secundario más preocupante relacionado con estos agentes; sin embargo, la preparación y administración cuidadosas han demostrado prevenir secuelas dañinas 1
• Considerar la capnometría para proporcionar información adicional sobre la identificación temprana de hipoventilación 1
• La oximetría de pulso debe usarse en pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipoxemia, como cuando se utilizan dosis altas de fármacos o múltiples fármacos, o al tratar pacientes con comorbilidades significativas 1

Consideraciones Especiales

Sedación Basada en Analgesia vs. Hipnosis

• La sedación basada en analgesia (con remifentanilo) permite manejar a los pacientes de manera más cómoda, ya sea sin un fármaco hipnótico o con menos fármaco hipnótico, en comparación con la sedación basada en hipnóticos convencional 5
• En un estudio comparativo, el 37% de los pacientes que recibieron remifentanilo pudieron ser manejados sin el uso de agentes hipnóticos complementarios 5

Precauciones y Efectos Adversos

• Los efectos del etomidato incluyen dolor con la inyección y mioclonía (0-21% de los pacientes), que generalmente duran menos de 1 minuto pero pueden ser dramáticos y pueden parecerse a la actividad convulsiva 1
• La combinación de benzodiazepinas y opioides aumenta el riesgo de compromiso respiratorio, por lo que es necesario reducir adecuadamente la dosis de cada componente 1
• La propensión de las combinaciones de agentes sedantes y analgésicos para causar depresión respiratoria y obstrucción de las vías respiratorias enfatiza la necesidad de monitorizar continuamente la función respiratoria 1

Alternativas

• La dexmedetomidina puede administrarse como alternativa a los sedantes benzodiazepínicos caso por caso 1
• Para procedimientos de resonancia magnética, el alprazolam 0,25-0,5 mg por vía oral 30-60 minutos antes del procedimiento es recomendado para la ansiedad procedimental 6

Algoritmo de Selección de Régimen

1. Evaluar el tipo de procedimiento y nivel de dolor/ansiedad esperado
2. Para procedimientos dolorosos:
   • Primera opción: Fentanilo (1-2 μg/kg IV) + Midazolam (0,02-0,05 mg/kg IV) 1
   • Alternativa: Ketamina (1-2 mg/kg IV) + Midazolam (0,07 mg/kg IV) 4
3. Para procedimientos menos dolorosos:
   • Midazolam solo (0,02-0,1 mg/kg IV) titulado hasta efecto 2
   • Propofol (0,5-1 mg/kg inicial, luego 0,5 mg/kg según necesidad) 1
4. Para pacientes de alto riesgo (>60 años o con comorbilidades):
   • Reducir dosis iniciales en un 50% 2
   • Titular más lentamente con incrementos más pequeños 1