Tratamento Inicial para Nefrite Lúpica
Para pacientes com nefrite lúpica classe III ou IV ativa, com ou sem componente membranoso, recomenda-se o tratamento inicial com glicocorticoides mais um dos seguintes: análogos do ácido micofenólico (MPAA), ciclofosfamida intravenosa em baixa dose, belimumabe combinado com MPAA ou ciclofosfamida, ou MPAA com inibidor de calcineurina quando a função renal não estiver gravemente comprometida. 1
Esquema de Tratamento Inicial
Terapia Imunossupressora
- Primeira linha de tratamento (escolher uma das opções):
- Ácido micofenólico (MMF, dose alvo: 3 g/dia por 6 meses) 1
- Ciclofosfamida intravenosa em baixa dose (dose total de 3 g durante 3 meses) 1
- Belimumabe combinado com MPAA ou ciclofosfamida em baixa dose 1
- MPAA com inibidor de calcineurina (voclosporina, tacrolimus ou ciclosporina) quando eGFR > 45 ml/min/1,73 m² 1
Terapia com Glicocorticoides
- Pulsos iniciais: Três pulsos consecutivos de metilprednisolona intravenosa 500-750 mg 1
- Seguido por prednisona oral: 0,5 mg/kg/dia por 4 semanas, reduzindo para ≤10 mg/dia em 4-6 meses 1
- Esquema de redução gradual (após pulsos de metilprednisolona):
- Semanas 0-2: 0,5-0,6 mg/kg/dia (máximo 40 mg)
- Semanas 3-4: 0,3-0,4 mg/kg/dia
- Redução progressiva até atingir dose de manutenção de 5 mg/dia ou menos 1
Considerações Específicas por Classe de Nefrite
Nefrite Lúpica Classe III/IV
- Iniciar tratamento imunossupressor guiado por biópsia renal diagnóstica 1
- Em pacientes com fatores prognósticos adversos (deterioração aguda da função renal, crescentes celulares substanciais e/ou necrose fibrinoide), considerar ciclofosfamida em doses mais altas 1
Nefrite Lúpica Classe V Pura
- Para proteinúria em nível nefrótico: MMF (dose alvo 3 g/dia por 6 meses) com prednisona oral (0,5 mg/kg/dia) 1
- Alternativas: ciclofosfamida, inibidores de calcineurina ou rituximabe para não respondedores 1
Situações Especiais
- Pacientes com risco de infertilidade: Preferir regime baseado em MPAA 1
- Pacientes com dificuldade de adesão ao tratamento oral: Considerar ciclofosfamida intravenosa 1
- Pacientes com proteinúria nefrótica e função renal preservada: Considerar regime com inibidor de calcineurina 1
- Pacientes com flares renais repetidos ou alto risco de progressão: Considerar regime triplo com belimumabe, glicocorticoides e MPAA ou ciclofosfamida em dose reduzida 1
Terapias Adjuvantes
- Hidroxicloroquina: Recomendada para todos os pacientes para melhorar os desfechos, reduzir flares renais e limitar danos renais e cardiovasculares 1
- Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina: Indicados para pacientes com proteinúria ou hipertensão 1
- Estatinas: Indicadas para dislipidemia persistente (LDL-colesterol alvo 2,58 mmol/l) 1
- Suplementação de cálcio e vitamina D: Para prevenção de danos ósseos 1
- Profilaxia para infecções: Considerar profilaxia para Pneumocystis jirovecii e avaliação para tuberculose e infecções virais 1
Monitoramento
- Frequência: A cada 2-4 semanas nos primeiros 2-4 meses após diagnóstico ou flare, depois conforme resposta ao tratamento 1
- Parâmetros a monitorar: Peso corporal, pressão arterial, creatinina sérica, eGFR, albumina sérica, proteinúria, sedimento urinário, C3 e C4 séricos, anticorpos anti-dsDNA e hemograma completo 1
- Objetivo do tratamento: Resposta renal completa (proteinúria <50 mg/mmol e função renal normal ou quase normal) preferencialmente em 6 meses, mas não mais tarde que 12 meses após início do tratamento 1
Cuidados com Efeitos Adversos
- Minimizar exposição cumulativa à ciclofosfamida: Manter abaixo de 36 g ao longo da vida 1
- Prevenção de falência ovariana prematura: Considerar agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina ou criopreservação de óvulos/esperma 1
- Proteção solar: Protetor solar de amplo espectro e limitar exposição à luz ultravioleta 1
A escolha do regime de tratamento deve considerar fatores como gravidade da doença, função renal, risco de infertilidade e comorbidades, sempre priorizando a preservação da função renal a longo prazo, prevenção de flares da doença e melhoria da qualidade de vida e sobrevida.