Indicaciones para Trombólisis en IAM con Elevación de ST
La terapia trombolítica está indicada en todos los pacientes con síntomas de isquemia de ≤12 horas de duración y elevación persistente del segmento ST cuando la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) no puede realizarse de manera oportuna después del diagnóstico de IAMCEST. 1
Criterios para la Administración de Trombolíticos
- La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con síntomas de isquemia de ≤12 horas de duración y elevación persistente del segmento ST 1
- Se debe iniciar la trombolisis lo antes posible después del diagnóstico de IAMCEST, preferiblemente en el entorno prehospitalario 1
- Se recomienda un agente fibrinoespecífico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) 1
- La terapia trombolítica muestra un efecto dependiente del tiempo sobre la mortalidad, con 35 vidas salvadas por cada 1000 pacientes cuando se usa dentro de la primera hora, en comparación con 16 vidas salvadas por cada 1000 cuando se administra 7-12 horas después del inicio de los síntomas 2
Terapia Antitrombótica Adjunta con Trombolíticos
- Aspirina oral o intravenosa está indicada 1
- Clopidogrel está indicado además de la aspirina 1
- Se recomienda anticoagulación en pacientes tratados con trombolíticos hasta la revascularización (si se realiza) o durante la estancia hospitalaria hasta 8 días 1
Manejo Post-Trombolisis
- Se indica el traslado a un centro con capacidad de ICP después de la fibrinolisis en todos los pacientes inmediatamente después de la trombolisis 1
- La angiografía de emergencia y la ICP están indicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca/shock 1
- La ICP de rescate está indicada inmediatamente cuando la fibrinolisis ha fallado (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 min) o en cualquier momento en presencia de inestabilidad hemodinámica o eléctrica, o empeoramiento de la isquemia 1
- La angiografía y la ICP de la arteria responsable del infarto, si está indicada, se recomiendan entre 2-24 horas después de una fibrinolisis exitosa 1
- La angiografía de emergencia y la ICP son necesarias en caso de isquemia recurrente o evidencia de reoclusión después de una fibrinolisis inicialmente exitosa 1
Contraindicaciones para Trombolíticos
Según la información del etiquetado de la FDA para tenecteplasa, las contraindicaciones incluyen 3:
- Sangrado interno activo
- Historia de accidente cerebrovascular
- Cirugía o trauma intracraneal o intraespinal dentro de los 2 meses
- Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma
- Diátesis hemorrágica conocida
- Hipertensión severa no controlada
Consideraciones Especiales
- El beneficio de la trombolisis es mayor cuanto antes se administre después del inicio de los síntomas 2
- La ICP primaria sigue siendo la estrategia de reperfusión preferida cuando puede realizarse por un equipo experimentado dentro de los 120 minutos del diagnóstico de IAMCEST 2
- En pacientes con tiempos de transferencia muy largos (>90 minutos) a centros con capacidad de ICP, la trombolisis seguida de transferencia para angiografía temprana ha demostrado reducir la tasa de muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular a los 12 meses en comparación con el manejo conservador 4
Advertencias y Precauciones
- La trombolisis aumenta el riesgo de sangrado. Se deben evitar inyecciones intramusculares y monitorear el sangrado 3
- Existe riesgo de tromboembolismo en pacientes con alta probabilidad de trombo en el corazón izquierdo 3
- Se ha reportado embolización de colesterol en pacientes tratados con agentes trombolíticos 3
- Se recomienda tener disponible terapia antiarrítmica para bradicardia y/o irritabilidad ventricular cuando se administra trombolisis 3
- La trombolisis activa las plaquetas y promueve la actividad de la trombina, por lo que se necesita la administración concomitante de terapias antiplaquetarias y anticoagulantes 5
La estrategia de reperfusión debe elegirse considerando el tiempo desde el inicio de los síntomas, el riesgo de complicaciones relacionadas con la trombolisis, el tiempo de traslado a un centro con capacidad de ICP y la experiencia del operador 2, 6.