What is the recommended anticoagulation regimen after thrombolysis for STEMI?

Régimen de Anticoagulación Después de Trombolisis en IAM con Elevación del ST

La anticoagulación debe administrarse en pacientes tratados con trombolíticos hasta la revascularización (si se realiza) o durante la estancia hospitalaria hasta 8 días. 1

Opciones de Anticoagulación Recomendadas

Primera Línea

• Enoxaparina: administrada como bolo intravenoso seguido de inyección subcutánea (preferida sobre heparina no fraccionada) 1, 2
  • Dosificación: bolo IV de 30 mg seguido de 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas 3
  • Ajuste para pacientes >75 años: reducción de dosis 3

Segunda Línea

• Heparina no fraccionada (HNF): administrada como bolo intravenoso ajustado por peso seguido de infusión 1, 2
  • Objetivo: mantener tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 1.5 a 2.0 veces el control, durante 48 horas o hasta revascularización 1

Tercera Línea

• Fondaparinux: administrado con dosis inicial intravenosa, seguida en 24 horas por inyecciones subcutáneas diarias si el aclaramiento de creatinina estimado es superior a 30 ml/min 1
  • Duración: hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria (hasta 8 días) 1

Terapia Antiplaquetaria Concomitante

• Aspirina: dosis de carga de 162-325 mg, seguida de mantenimiento con 75-162 mg diarios indefinidamente 1

  • Preferible dosis de mantenimiento de 81 mg diarios 1

• Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg (75 mg para pacientes >75 años), seguida de 75 mg diarios 1, 3

  • Duración mínima: 14 días 1
  • Duración razonable: hasta 1 año 1

Manejo Post-Trombolisis

• Transferencia inmediata a un centro con capacidad de ICP para todos los pacientes después de la trombolisis 1, 2

• Angiografía coronaria y posible ICP:

  • Inmediatamente si la trombolisis ha fallado (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos) 1, 2
  • Entre 2-24 horas después de una trombolisis exitosa 1, 2
  • Inmediatamente en caso de inestabilidad hemodinámica o eléctrica, o empeoramiento de la isquemia 1, 2

Consideraciones Especiales

• Para pacientes que requieren triple terapia (warfarina, clopidogrel y aspirina):

  • INR objetivo: 2.0-2.5 1
  • Usar dosis baja de aspirina (75-81 mg) 1
  • Mantener clopidogrel en dosis de 75 mg 1
  • Monitorizar estrechamente por riesgo aumentado de sangrado 1

• Para pacientes con shock cardiogénico:

  • La ICP primaria sigue siendo la estrategia preferida sobre la terapia fibrinolítica 2

Algoritmo de Manejo

1. Iniciar anticoagulación inmediatamente después de la trombolisis 1
2. Preferir enoxaparina sobre HNF cuando sea posible 1
3. Mantener anticoagulación hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria (máximo 8 días) 1
4. Transferir al paciente a un centro con capacidad de ICP tan pronto como sea posible 1, 2
5. Realizar angiografía coronaria entre 2-24 horas después de una trombolisis exitosa 1
6. Continuar terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel por al menos 14 días, idealmente hasta 1 año 1

Advertencias y Precauciones

• El uso de warfarina junto con aspirina y/o clopidogrel aumenta significativamente el riesgo de sangrado y requiere monitorización estrecha 1
• Fondaparinux no está recomendado para ICP primaria 1
• Los pacientes con insuficiencia renal pueden requerir ajustes de dosis de enoxaparina o considerar HNF como alternativa 1
• La triple terapia antitrombótica debe limitarse a situaciones específicas (fibrilación auricular, trombo ventricular izquierdo) debido al alto riesgo de sangrado 1