What is the comprehensive approach to managing patients with abdominal trauma, including definition, classification, epidemiology, diagnostic approaches, initial treatment, and surgical intervention, in the context of critical care medicine?

TRAUMATISMO ABDOMINAL: ENFOQUE INTEGRAL PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS EN MEDICINA CRÍTICA

El manejo del paciente con traumatismo abdominal requiere un enfoque multidisciplinario que va desde el ámbito prehospitalario hasta la unidad de cuidados intensivos, con estrategias específicas según el mecanismo de lesión y estado hemodinámico del paciente para reducir la mortalidad que actualmente se sitúa alrededor del 20%. 1

Definición y Clasificación

Definición

• El traumatismo abdominal severo se define como la sospecha de lesión abdominal en un paciente con al menos un criterio de Vittel en el ámbito prehospitalario o una lesión abdominal con puntuación ≥3 en la escala abreviada de lesiones (AIS) 1

Clasificación

• Trauma abdominal cerrado: Mecanismo predominante en Europa, causado principalmente por accidentes de tráfico, caídas de altura y aplastamientos 1
• Trauma abdominal penetrante: Menos frecuente en Europa, incluye heridas por arma blanca y arma de fuego 1

Epidemiología

• El trauma abdominal se diagnostica en hasta el 20% de los pacientes con trauma severo 1
• La tasa de mortalidad asociada es aproximadamente del 20%, siendo la hemorragia severa la principal causa de muerte 1
• Los órganos más frecuentemente afectados según orden de afección son:
  1. Bazo (lesiones esplénicas)
  2. Hígado (lesiones hepáticas)
  3. Riñones (lesiones renales)
  4. Páncreas (lesiones pancreáticas)
  5. Intestino y estructuras retroperitoneales 2, 3

Abordaje Diagnóstico Inicial

Evaluación Clínica

• Los signos clínicos tienen un rendimiento diagnóstico limitado para sugerir lesiones abdominales en pacientes con trauma 1, 4
• La evaluación debe incluir:
  • Signos vitales (taquicardia, hipotensión)
  • Características del dolor (localización, irradiación)
  • Examen abdominal completo (distensión, sensibilidad, defensa muscular) 4, 5

Estudios de Gabinete

FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)

• Útil para la detección rápida de líquido libre intraperitoneal en la evaluación inicial 1, 2
• Limitaciones: operador-dependiente y baja sensibilidad para lesiones de órganos sólidos 5, 3

Tomografía Computarizada (TC)

• Estándar de oro en pacientes hemodinámicamente estables 2, 6
• Debe realizarse con contraste intravenoso para:
  • Identificar lesiones específicas de órganos
  • Detectar extravasación arterial activa
  • Evaluar estructuras retroperitoneales
  • Guiar decisiones terapéuticas (manejo operatorio vs. no operatorio) 2, 6, 3

Tratamiento Inicial en Urgencias

Paciente Hemodinámicamente Inestable

• Resucitación inmediata con control de daños:
  • Accesos vasculares de gran calibre
  • Reanimación con hemoderivados (protocolo 1:1:1)
  • Prevención de hipotermia
  • Corrección de coagulopatía 1, 2

Paciente Hemodinámicamente Estable

• Evaluación completa con TC contrastada 2, 6
• Considerar manejo no operatorio para lesiones de órganos sólidos sin evidencia de sangrado activo 2, 5
• La angioembolización puede ser considerada como intervención de primera línea en pacientes estables con extravasación arterial en la TC 2

Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones de Laparotomía Inmediata

• Inestabilidad hemodinámica persistente
• Peritonitis
• Evisceración
• Hemorragia gastrointestinal no controlada
• Neumoperitoneo 1

Cirugía de Control de Daños

• Fases de la cirugía de control de daños:

1. Fase I: Control inicial (duración 60-90 minutos)

   • Control de hemorragia (empaquetamiento)
   • Control de contaminación (resección sin anastomosis)
   • Cierre temporal abdominal 1

2. Fase II: Reanimación en UCI

   • Corrección de:
     • Acidosis
     • Hipotermia
     • Coagulopatía
     • Optimización hemodinámica 1

3. Fase III: Cirugía definitiva

   • Retirada de empaquetamiento
   • Reparación definitiva de lesiones
   • Reconstrucción del tracto digestivo
   • Cierre definitivo de la pared abdominal 1

Abordaje Laparoscópico

• Puede considerarse en pacientes seleccionados con:
  • Estabilidad hemodinámica
  • Trauma penetrante con sospecha de lesión diafragmática
  • Evaluación de peritoneo en trauma penetrante tangencial 1, 7

Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos

Monitorización

• Monitorización hemodinámica continua
• Vigilancia de presión intraabdominal para detección temprana de síndrome compartimental abdominal (PIA >25 mmHg con disfunción orgánica) 2
• Control de parámetros de perfusión tisular y función orgánica 1, 2

Complicaciones Frecuentes y su Manejo

• Síndrome compartimental abdominal: Requiere descompresión quirúrgica urgente 2
• Hemorragia tardía: Considerar angioembolización como primera línea en pacientes sin compromiso hemodinámico severo 2
• Abscesos intraabdominales: Drenaje percutáneo guiado por imagen + antibioticoterapia 2, 4
• Fístulas: Manejo conservador inicial con soporte nutricional y control de drenajes 7

Soporte Orgánico

• Ventilación mecánica protectora
• Soporte vasoactivo según necesidad
• Terapia de reemplazo renal en caso de falla renal
• Soporte nutricional temprano (preferentemente enteral) 1, 2

Consideraciones Especiales

• La mortalidad en trauma abdominal está directamente relacionada con la rapidez del diagnóstico y tratamiento adecuado 1, 8
• El manejo no operatorio ha ganado relevancia en la última década, especialmente con el desarrollo de técnicas de radiología intervencionista 1, 2
• La decisión entre manejo operatorio y no operatorio debe basarse en el estado hemodinámico, hallazgos imagenológicos y recursos disponibles 2, 5

El abordaje del paciente con traumatismo abdominal requiere un enfoque sistemático y multidisciplinario, con decisiones rápidas basadas en el estado hemodinámico y hallazgos diagnósticos específicos, donde la coordinación entre cirujanos, intensivistas y radiólogos es fundamental para optimizar los resultados.