Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia hepática crónica
La dapagliflozina no está recomendada como tratamiento estándar en pacientes con insuficiencia hepática crónica, especialmente en casos avanzados o descompensados. Si bien puede considerarse en pacientes con enfermedad hepática metabólica no cirrótica (MASLD/MASH), su uso debe ser cuidadosamente evaluado en casos de cirrosis, particularmente en etapas avanzadas.
Consideraciones generales
- Los inhibidores SGLT2 como la dapagliflozina están principalmente aprobados para diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y fallo cardíaco, por sus efectos beneficiosos cardiovasculares y renales 1.
- En pacientes con enfermedad hepática metabólica (MASLD/MASH) sin cirrosis, los inhibidores SGLT2 como dapagliflozina pueden considerarse como opción terapéutica para tratar comorbilidades, especialmente diabetes tipo 2 1.
- En pacientes con cirrosis compensada (F4), las guías actuales no recomiendan específicamente los inhibidores SGLT2 como tratamiento estándar 1.
Farmacocinética en insuficiencia hepática
- En pacientes con insuficiencia hepática leve y moderada (Child-Pugh A y B), la exposición sistémica a dapagliflozina aumenta hasta un 36% comparado con sujetos sanos 2, 3.
- En insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C), la exposición sistémica a dapagliflozina puede aumentar hasta un 67% 2, 3.
- Este aumento en la exposición sistémica podría incrementar el riesgo de efectos adversos en pacientes con enfermedad hepática avanzada 3.
Evidencia en enfermedad hepática
- Estudios en pacientes con NAFLD/MASLD muestran que la dapagliflozina puede reducir los niveles de ALT (-6.62 U/L) y AST (-4.20 U/L), mejorando parámetros de función hepática 4.
- La dapagliflozina también ha demostrado reducir la resistencia a la insulina (HOMA-IR) y mejorar parámetros metabólicos como peso corporal, IMC y triglicéridos en pacientes con hígado graso 4.
- Sin embargo, existe un reporte de caso de lesión hepática aguda-sobre-crónica inducida por dapagliflozina en un paciente con cirrosis Child A por NASH, lo que sugiere precaución en pacientes con enfermedad hepática preexistente 5.
Recomendaciones según el estadio de la enfermedad hepática
En pacientes con MASLD/MASH sin cirrosis (F0-F3):
- Los inhibidores SGLT2 como dapagliflozina pueden considerarse como tratamiento para la diabetes tipo 2 coexistente 1.
- Pueden producir una reducción moderada en el contenido de grasa hepática y mejorar los niveles de ALT 1.
En pacientes con cirrosis compensada (F4):
- No hay recomendación específica para el uso de inhibidores SGLT2 1.
- En caso de diabetes coexistente, las guías sugieren considerar insulina, especialmente en casos de cirrosis descompensada 1.
En pacientes con cirrosis descompensada:
- No se recomienda el uso de dapagliflozina debido al aumento significativo en la exposición sistémica y la falta de estudios de seguridad en esta población 2, 3.
- La insulina es el tratamiento preferido para la diabetes en estos casos 1.
Precauciones y contraindicaciones
- La dapagliflozina debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática moderada y evaluarse individualmente el balance riesgo-beneficio en insuficiencia hepática grave 2, 3.
- No se recomienda en pacientes con cirrosis descompensada debido al aumento de la exposición sistémica y potencial de efectos adversos 2, 3.
- Se han reportado casos de lesión hepática inducida por dapagliflozina en pacientes con enfermedad hepática crónica preexistente 5.
Alternativas terapéuticas
- Para pacientes con MASLD/MASH y cirrosis compensada que requieren tratamiento para diabetes, las guías sugieren considerar metformina (si TFG >30 ml/min) o insulina en caso de cirrosis descompensada 1.
- Los agonistas del receptor GLP-1 (como semaglutida, liraglutida) pueden ser alternativas preferibles en pacientes con MASLD/MASH 1.
En conclusión, mientras que la dapagliflozina puede tener beneficios en pacientes con enfermedad hepática metabólica no cirrótica, no está recomendada como tratamiento estándar en pacientes con insuficiencia hepática crónica avanzada, especialmente en casos de cirrosis descompensada.