What is the primary treatment approach for hypertension related to the renin-angiotensin system?

Primary Treatment for Hypertension Related to the Renin-Angiotensin System

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son el tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión relacionada con el sistema renina-angiotensina, especialmente en pacientes con albuminuria y diabetes. 1

Mecanismo de acción y beneficios

• Los IECA inhiben la enzima convertidora de angiotensina, reduciendo la formación de angiotensina II, lo que disminuye la vasoconstricción y la secreción de aldosterona, resultando en una reducción de la presión arterial 2
• Los BRA bloquean directamente los receptores de angiotensina II, proporcionando efectos similares a los IECA pero con un perfil de efectos secundarios diferente 3
• Ambos medicamentos ofrecen protección cardiovascular y renal más allá del simple control de la presión arterial 4

Indicaciones específicas para IECA/BRA

• Pacientes con diabetes e hipertensión con albuminuria: Se recomienda iniciar tratamiento con IECA o BRA y titular hasta la dosis máxima tolerada 1
• Pacientes con enfermedad renal crónica: Los IECA o BRA son preferidos como tratamiento inicial, especialmente con relación albúmina-creatinina ≥30 mg/g 1
• Pacientes con síndrome tuberoescleroso complejo: Se recomienda el uso de IECA o BRA como tratamiento de primera línea para la hipertensión 1

Algoritmo de selección de tratamiento

1. Para pacientes con PA ≥140/90 mmHg:

   • Iniciar terapia con IECA o BRA junto con modificaciones del estilo de vida 1
   • Titular hasta la dosis máxima tolerada 1

2. Para pacientes con PA ≥160/100 mmHg:

   • Iniciar terapia con dos medicamentos, generalmente un IECA o BRA más un diurético tipo tiazida 1

3. Consideraciones específicas:

   • Con albuminuria ≥300 mg/g: IECA o BRA son obligatorios como primera línea 1
   • Con diabetes tipo 2: Considerar combinar con inhibidores SGLT2 cuando eGFR ≥30 ml/min/1.73m² 1
   • Con enfermedad coronaria establecida: IECA preferidos sobre BRA 4

Monitorización y precauciones

• Monitorizar cambios en presión arterial, creatinina sérica y potasio sérico dentro de 2-4 semanas después de iniciar o aumentar la dosis 1
• Continuar la terapia a menos que la creatinina sérica aumente más del 30% dentro de las 4 semanas siguientes 1
• La hiperpotasemia asociada puede manejarse con medidas para reducir los niveles de potasio en lugar de disminuir la dosis o suspender el medicamento inmediatamente 1
• Contraindicados durante el embarazo; recomendar anticoncepción en mujeres que reciben estos medicamentos 1

Terapia combinada

• La mayoría de los pacientes requerirán terapia con múltiples medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial 1
• Combinaciones efectivas incluyen:
  • IECA o BRA + diurético tipo tiazida 1
  • IECA o BRA + bloqueador de canales de calcio 1
• Evitar la combinación de IECA con BRA o con inhibidores directos de renina debido al mayor riesgo de efectos adversos 1

Diferencias entre IECA y BRA

• Los IECA pueden causar tos seca (hasta en 20% de pacientes) y angioedema como efectos secundarios 4, 5
• Los BRA tienen un perfil de efectos secundarios más favorable con menor incidencia de tos 3, 5
• En pacientes que reciben inhibidores mTORC1, los BRA pueden ser preferibles a los IECA debido al menor riesgo de angioedema 1
• Los IECA parecen ofrecer mayor protección cardiovascular en ciertos grupos de pacientes 4

Objetivos de presión arterial

• Para la mayoría de los pacientes con diabetes: <130/80 mmHg 1
• Para pacientes con síndrome de gen contiguo TSC2-PKD1: objetivos más bajos (95-110 mmHg sistólica) pueden preservar mejor la función renal 1