How to manage splenic vein thrombosis in pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC)?

Gestione della Trombosi della Vena Splenica nel Carcinoma Duttale Pancreatico (PDAC)

Per i pazienti con carcinoma duttale pancreatico (PDAC) e trombosi della vena splenica sintomatica, si raccomanda la terapia anticoagulante per ridurre la morbilità e la mortalità. 1

Valutazione diagnostica

• La trombosi venosa splancnica (inclusa la vena splenica) può essere acuta (sintomi ≤8 settimane, assenza di trasformazione cavernosa/collaterali, assenza di ipertensione portale) o cronica (sintomi >8 settimane, presenza di trasformazione cavernosa/collaterali, segni di ipertensione portale) 1
• La trombosi venosa splancnica nel PDAC è spesso rilevata incidentalmente durante gli esami di imaging di routine 2
• La trombosi della vena portale è associata alla sopravvivenza più breve (3,6 mesi) tra le trombosi venose viscerali nei pazienti con PDAC 2

Raccomandazioni terapeutiche

Trombosi acuta della vena splenica

• L'eparina a basso peso molecolare (EBPM) è il trattamento iniziale preferito per la trombosi venosa splancnica nei pazienti con cancro 1
• Per il trattamento a breve termine della TEV (3-6 mesi) nei pazienti con cancro attivo, si suggerisce l'uso di anticoagulanti orali diretti (DOAC) come apixaban, edoxaban o rivaroxaban rispetto all'EBPM 1
• In assenza di dati da studi randomizzati, è pratica comune trattare la trombosi venosa splancnica per 6 mesi 1

Trombosi della vena splenica asintomatica/incidentale

• Per la trombosi venosa splancnica rilevata incidentalmente, le linee guida ASH 2021 suggeriscono sia il trattamento con anticoagulanti a breve termine che l'osservazione (raccomandazione condizionale, certezza molto bassa nell'evidenza degli effetti) 1
• Nella pratica clinica, è comune trattare la trombosi venosa splancnica acuta indipendentemente dai sintomi per prevenire la propagazione del trombo 1

Trombosi cronica della vena splenica

• Per la trombosi cronica con segni di ipertensione portale, considerare beta-bloccanti, legatura o sclerosi delle varici 1
• Nei pazienti con PDAC che sviluppano ipersplenismo e trombocitopenia che limitano la somministrazione della chemioterapia, la splenectomia può aumentare significativamente la conta piastrinica e consentire la ripresa del trattamento 3

Monitoraggio e follow-up

• Eseguire imaging ogni 3 mesi per valutare la risposta al trattamento 4
• La ricanalizzazione può verificarsi fino a 6 mesi dopo l'inizio del trattamento 4
• L'intervallo di tempo tra la diagnosi e l'inizio dell'anticoagulazione inferiore a 6 mesi è il fattore più importante che predice una ricanalizzazione di successo 4

Considerazioni speciali

• Valutare la presenza di varici gastrointestinali prima di iniziare l'anticoagulazione, poiché sono predittori di rischio di sanguinamento 4, 5
• Nei pazienti con PDAC, la terapia anticoagulante è sottoutilizzata nonostante un basso tasso di complicanze emorragiche 2
• Una meta-analisi recente non ha mostrato differenze significative in termini di ricanalizzazione, sviluppo di varici/collaterali/cavernoma, emorragia o mortalità tra i pazienti trattati con anticoagulanti e quelli non trattati, evidenziando la necessità di studi di qualità superiore 6

Gestione delle complicanze

• In caso di infarto intestinale, è necessaria una valutazione chirurgica immediata per resecare le sezioni necrotiche dell'intestino 1
• Per i pazienti con trombosi progressiva che non risponde all'anticoagulazione, considerare lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) 4

Algoritmo decisionale

1. Determinare se la trombosi è acuta o cronica
2. Valutare la presenza di sintomi e il rischio di sanguinamento
3. Per la trombosi sintomatica: iniziare EBPM e considerare la transizione a DOAC dopo la fase acuta
4. Per la trombosi asintomatica: considerare l'anticoagulazione se acuta, osservare se cronica
5. Monitorare con imaging periodico per valutare la ricanalizzazione
6. Trattare le complicanze dell'ipertensione portale se presenti