Dosis de Antihistamínicos para el Tratamiento del Prurito
Para el tratamiento del prurito, se recomienda iniciar con antihistamínicos no sedantes como fexofenadina 180 mg o loratadina 10 mg durante el día, y antihistamínicos sedantes como hidroxizina 25-50 mg para el prurito nocturno. 1, 2
Antihistamínicos de primera elección
Antihistamínicos no sedantes (para uso diurno):
- Fexofenadina 180 mg una vez al día 1
- Loratadina 10 mg una vez al día 1
- Cetirizina 10 mg una vez al día (ligeramente sedante) 1, 3
Antihistamínicos sedantes (para uso nocturno):
- Hidroxizina 25-50 mg al día (para prurito nocturno o en entornos paliativos) 1, 2
- Difenhidramina 25-50 mg cada 4-6 horas (no exceder 6 dosis en 24 horas) 4
Algoritmo de tratamiento según gravedad del prurito
Prurito leve (Grado 1):
- Iniciar con antihistamínicos no sedantes para el día 1
- Considerar antihistamínicos sedantes para la noche si hay alteración del sueño 2
- Reevaluar después de 2 semanas; si no hay mejoría, avanzar al siguiente nivel 1
Prurito moderado (Grado 2):
- Continuar antihistamínicos no sedantes durante el día 1
- Añadir antihistamínicos sedantes para la noche 1, 2
- Considerar combinación de antagonistas H1 y H2 (por ejemplo, fexofenadina y cimetidina) 1
- Reevaluar después de 2 semanas; si no hay mejoría, avanzar al siguiente nivel 1
Prurito severo (Grado 3 o Grado 2 intolerable):
- Interrumpir el tratamiento causante si es posible 1
- Considerar dosis más altas de antihistamínicos no sedantes 5
- Considerar terapias alternativas como gabapentina, pregabalina o antagonistas de opioides 1
Consideraciones especiales
Ajustes de dosis:
- Cetirizina: 10 mg una vez al día para adultos; 5 mg puede ser apropiado para síntomas menos severos 3
- Difenhidramina: 25-50 mg cada 4-6 horas, no exceder 6 dosis (300 mg) en 24 horas 4
- En pacientes con insuficiencia renal, reducir la dosis a la mitad 2
Precauciones:
- Evitar antihistamínicos sedantes a largo plazo en ancianos por riesgo de demencia, excepto en cuidados paliativos 1, 2
- Evitar hidroxizina en pacientes con enfermedad hepática severa 2
- No usar difenhidramina en niños menores de 6 años 4
- Tener precaución con el uso tópico de difenhidramina, especialmente en infecciones por varicela-zóster, debido al riesgo de toxicidad sistémica 6
Casos específicos:
- Prurito urémico: La cetirizina no es efectiva; considerar gabapentina 100-300 mg después de diálisis 1
- Prurito asociado con VIH: Considerar indometacina 25 mg tres veces al día 1
- Para prurito inducido por opioides: Considerar antagonistas de opioides como naloxona o naltrexona 1
Terapias alternativas cuando los antihistamínicos no son efectivos
- Gabapentina (900-3600 mg diarios) o pregabalina (25-150 mg diarios) 1
- Antidepresivos como paroxetina, fluvoxamina o mirtazapina 1
- Antagonistas de receptores NK-1 como aprepitant 1
- Doxepina (antidepresivo tricíclico con potente acción antihistamínica) 1
Es importante destacar que aunque los antihistamínicos son ampliamente utilizados para el prurito, su eficacia puede ser limitada en muchas condiciones pruriginosas donde el receptor de histamina no juega un papel decisivo en la patogénesis 7. La investigación reciente sugiere que los antagonistas específicos de receptores como el receptor H4 de histamina podrían ofrecer mejores resultados en el futuro 8, 9.