בחירת בנזודיאזפינים מתאימים על פי מצב המטופל והפרופיל הפרמקולוגי של התרופה
חלק 1: מבוא
בחירת בנזודיאזפין צריכה להתבסס על דפוס התסמינים, מטרות הטיפול, תגובות לטיפולים קודמים, העדפת המטופל, עלות, זמינות טיפולים אחרים, מחלות נלוות, התוויות נגד, אינטראקציות עם תרופות אחרות, ותופעות לוואי. 1
- בנזודיאזפינים הם קבוצת תרופות יעילה לטיפול בחרדה, נדודי שינה, התקפי פאניקה, פרכוסים ומצבים רפואיים אחרים 2
- השימוש הרציונלי בבנזודיאזפינים דורש התחשבות בהבדלים הגדולים בעוצמה ובקצב הפינוי בין התרופות השונות 2
- למרות יעילותם, קיים סיכון לתופעות לוואי, פיתוח סבילות ותלות פיזית בשימוש ארוך טווח 3
חלק 2: סוגי תתי קולטני GABA-A והבדלים ביניהם
בנזודיאזפינים פועלים על קולטני GABA-A על ידי הגברת מוליכות כלוריד דרך תעלות יוניות, מה שמקדם מצב של דיכוי מערכת העצבים המרכזית. התכונות הקליניות של בנזודיאזפינים תלויות בהרכב תתי-היחידות השונות של קולטן GABA-A:
- תת-יחידה α1: קשורה להשפעות סדטיביות, אמנסטיות ונוגדות פרכוסים 4
- תת-יחידה α2: קשורה להשפעות אנקסיוליטיות עם פחות סדציה - קלובאזם מעדיף תת-יחידה זו ולכן גורם לפחות סדציה 4
- תת-יחידה α3: מעורבת בהשפעות מרפות שרירים 4
- תת-יחידה α5: קשורה לזיכרון ולמידה 4
הבדלים אלו בסלקטיביות לתתי-יחידות מסבירים את ההבדלים בפרופילים הקליניים של בנזודיאזפינים שונים, כאשר חלקם יעילים יותר כתרופות הרגעה וחלקם כתרופות שינה 2, 4.
חלק 3: תתי קולטנים וחמשת התרופות העיקריות
1. דיאזפם (Diazepam)
- תתי קולטנים: פעילות רחבה על מספר תתי-יחידות של קולטן GABA-A 2
- התוויות: חרדה אקוטית, תגובות דחק, גמילה מאלכוהול, הרפיית שרירים, פרכוסים 2
- יתרונות: תחילת פעולה מהירה, חצי חיים ארוך (20-100 שעות כולל מטבוליטים פעילים) 5, 2
- חסרונות: הצטברות בשימוש ארוך טווח, סיכון מוגבר לתופעות לוואי במבוגרים 2
2. לוראזפם (Lorazepam)
- תתי קולטנים: אפיניות גבוהה לקולטני GABA-A 6
- התוויות: חרדה, נדודי שינה עקב חרדה, מצבי דחק זמניים, דליריום אקוטי 1, 6
- יתרונות: חצי חיים בינוני (10-20 שעות), ללא מטבוליטים פעילים, ספיגה טובה 6
- חסרונות: עלול לגרום לדליריום, ישנוניות, סחרחורת, עוררות פרדוקסלית 1
3. אלפראזולם (Alprazolam)
- תתי קולטנים: אפיניות גבוהה לתת-יחידות מסוימות של קולטן GABA-A 7
- התוויות: הפרעות חרדה, התקפי פאניקה 7
- יתרונות: תחילת פעולה מהירה, יעיל במיוחד בהפרעות פאניקה 7, 2
- חסרונות: חצי חיים קצר יחסית (6-12 שעות), פוטנציאל גבוה לתסמיני גמילה ותלות 7, 2
4. קלונאזפם (Clonazepam)
- תתי קולטנים: אפיניות גבוהה לתתי-יחידות הקשורות לפעילות נוגדת פרכוסים 4
- התוויות: אפילפסיה, הפרעות פאניקה, הפרעות תנועה 4
- יתרונות: חצי חיים ארוך (30-40 שעות), יעיל במיוחד בהפרעות פרכוסיות 4
- חסרונות: עלול לגרום לישנוניות ממושכת, פגיעה קוגניטיבית 4
5. טמאזפם (Temazepam)
- תתי קולטנים: אפיניות בינונית לקולטני GABA-A 1
- התוויות: נדודי שינה קצרי טווח 1
- יתרונות: חצי חיים בינוני (8-20 שעות), מתאים לטיפול בנדודי שינה 1, 2
- חסרונות: עלול לגרום לישנוניות בבוקר שלאחר הנטילה 1
חלק 4: מינוני תרופות שונים והשפעתם על הקולטנים והפעילות הקלינית
דיאזפם (Diazepam)
- מינון נמוך (2-5 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית קלה, השפעה מינימלית על ערנות 5
- מינון בינוני (5-10 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית חזקה יותר, תחילת השפעה סדטיבית 5
- מינון גבוה (10-20 מ"ג): השפעה סדטיבית משמעותית, הרפיית שרירים, אפקט אנטי-קונבולסיבי 5
- מינון במבוגרים או חולים מוחלשים: יש להתחיל ב-2 מ"ג עד 2.5 מ"ג, 1-2 פעמים ביום 5
לוראזפם (Lorazepam)
- מינון נמוך (0.5-1 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית קלה 6
- מינון בינוני (1-2 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית בינונית, עזרה בהירדמות 6
- מינון גבוה (2-4 מ"ג): השפעה סדטיבית חזקה, טיפול בנדודי שינה 6
- מינון לקשישים או מוחלשים: יש להתחיל ב-1 מ"ג ליום עד 2 מ"ג ליום במנות מחולקות 6
- מינון בדליריום אקוטי: 1 מ"ג תת-עורי או תוך-ורידי (עד 2 מ"ג מקסימום) 1
אלפראזולם (Alprazolam)
- מינון נמוך (0.25-0.5 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית קלה 7
- מינון בינוני (0.5-1 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית בינונית 7
- מינון גבוה (1-2 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית חזקה, טיפול בהתקפי פאניקה 7
- תופעות לוואי לפי מינון: ישנוניות (41% מהמטופלים), סחרחורת (20.8%), דיכאון (13.9%), כאבי ראש (12.9%) 7
קלונאזפם (Clonazepam)
- מינון נמוך (0.5 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית קלה, השפעה מינימלית על פרכוסים 4
- מינון בינוני (1-2 מ"ג): השפעה אנקסיוליטית בינונית, השפעה נוגדת פרכוסים 4
- מינון גבוה (2-4 מ"ג): השפעה נוגדת פרכוסים חזקה, סדציה משמעותית 4
- הקשר לתתי קולטנים: במינונים גבוהים יותר, משפיע על יותר תתי-יחידות של קולטן GABA-A 4
טמאזפם (Temazepam)
- מינון נמוך (7.5 מ"ג): השפעה מרגיעה קלה, מתאים לקשישים או מטופלים מוחלשים 1
- מינון בינוני (15 מ"ג): השפעה סדטיבית בינונית, עזרה בהירדמות 1
- מינון גבוה (30 מ"ג): השפעה סדטיבית חזקה, טיפול בנדודי שינה 1
- הקשר לתתי קולטנים: במינונים גבוהים יותר, משפיע על יותר תתי-יחידות של קולטן GABA-A, מה שמגביר את ההשפעה הסדטיבית 1
אלגוריתם לבחירת בנזודיאזפין מתאים:
לטיפול בחרדה אקוטית או אפיזודית:
לטיפול בנדודי שינה:
לטיפול בהתקפי פאניקה:
לטיפול באפילפסיה:
לטיפול בדליריום אקוטי:
הערה חשובה: יש להימנע משימוש ארוך טווח בבנזודיאזפינים (מעל 2-4 שבועות) בשל הסיכון לפיתוח תלות ותסמיני גמילה 1, 2, 3. במקרים של צורך בהפסקת הטיפול, יש לבצע הפחתה הדרגתית של המינון למניעת תסמיני גמילה 6, 5.