How do I transition from enoxaparin (low molecular weight heparin) to acenocoumarol?

Transición de Enoxaparina a Acenocumarol

Para realizar el traslape de enoxaparina a acenocumarol, se debe iniciar el acenocumarol mientras se continúa con la enoxaparina, y mantener ambos medicamentos hasta que el INR alcance el rango terapéutico (2.0-3.0) durante dos días consecutivos.

Protocolo de Transición

Inicio del Acenocumarol

• Comenzar el acenocumarol mientras el paciente sigue recibiendo enoxaparina a dosis terapéuticas 1
• Administrar una dosis inicial de acenocumarol de 5-10 mg el primer día, y posteriormente ajustar según el INR objetivo 1
• El rango terapéutico del INR debe mantenerse entre 2.0-3.0 para la mayoría de las indicaciones 1

Continuación de la Enoxaparina

• Mantener la enoxaparina a dosis terapéutica (1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día) mientras se inicia el acenocumarol 1, 2
• No reducir la dosis de enoxaparina durante el periodo de traslape, ya que esto podría aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos 2

Suspensión de la Enoxaparina

• Continuar la enoxaparina hasta que el INR se mantenga en el rango terapéutico (2.0-3.0) durante dos días consecutivos 1
• Verificar el INR diariamente durante el periodo de traslape para asegurar una anticoagulación adecuada 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Alto Riesgo Tromboembólico

• En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, fibrilación auricular o tromboembolismo venoso reciente (<3 meses), es crucial mantener una anticoagulación ininterrumpida 1, 2
• Para estos pacientes de alto riesgo, asegurar que no haya periodos sin anticoagulación adecuada durante la transición 1

Ajustes por Función Renal

• En pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina <30 mL/min), ajustar la dosis de enoxaparina a 1 mg/kg una vez al día 1
• Monitorizar más frecuentemente los niveles de anti-Xa en pacientes con función renal alterada durante el periodo de traslape 1

Monitorización Durante la Transición

• Verificar el INR diariamente hasta alcanzar el rango terapéutico estable 1, 2
• Una vez alcanzado el rango terapéutico por dos días consecutivos, suspender la enoxaparina y continuar solo con acenocumarol 1
• Evaluar signos de sangrado o trombosis durante todo el proceso de transición 2

Precauciones y Contraindicaciones

• Evitar cambiar entre diferentes tipos de anticoagulantes (por ejemplo, de enoxaparina a heparina no fraccionada) durante el proceso de transición, ya que esto aumenta el riesgo de sangrado 1
• En pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar un monitoreo más frecuente del INR y posiblemente un inicio más gradual del acenocumarol 1
• Si el paciente presenta sangrado activo, reevaluar la necesidad de anticoagulación y considerar posponer el inicio del acenocumarol 1

Situaciones Especiales

Procedimientos Quirúrgicos

• Para pacientes que requieren cirugía y necesitan suspender temporalmente la anticoagulación, la enoxaparina puede utilizarse como terapia puente 1, 3
• Reiniciar el acenocumarol postoperatoriamente cuando se haya establecido la hemostasia adecuada 1

Pacientes Ancianos

• En pacientes mayores de 75 años, considerar iniciar el acenocumarol con dosis más bajas (2-3 mg) y realizar un ajuste más gradual 4
• Monitorizar más frecuentemente el INR en estos pacientes debido al mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas 4