Should rifaximin be continued or discontinued in patients with colestasis in cirrhosis?

Manejo de la Rifaximina en Pacientes con Colestasis en Cirrosis

La rifaximina debe continuarse en pacientes con colestasis en cirrosis, ya que no existe evidencia que sugiera que deba suspenderse para mejorar la colestasis, y su discontinuación podría aumentar el riesgo de recurrencia de encefalopatía hepática. 1

Papel de la Rifaximina en el Manejo de la Encefalopatía Hepática

• La rifaximina ha demostrado un efecto beneficioso en la resolución completa de la encefalopatía hepática (EH) y en la reducción de la mortalidad, sin diferencias significativas en estos resultados según el tipo de control utilizado (placebo/disacáridos no absorbibles/otros antibióticos) 1
• La administración de rifaximina 550 mg dos veces al día reduce el riesgo de recurrencia de EH en un 58% en comparación con placebo, mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de readmisiones hospitalarias 1
• El tratamiento abierto continuo con rifaximina durante más de 24 meses previene la recurrencia de EH con un buen perfil de seguridad 1

Recomendaciones para el Uso de Rifaximina en Cirrosis

• Se recomienda el uso de disacáridos no absorbibles (lactulosa o lactitol) como tratamiento de primera línea para prevenir la recurrencia de EH manifiesta 1, 2
• Se sugiere añadir rifaximina para prevenir la recurrencia de EH en casos de fracaso de la prevención con un disacárido no absorbible (lactulosa o lactitol) en pacientes con cirrosis 1, 3
• Los expertos sugieren usar rifaximina sola para prevenir la recurrencia de EH cuando la lactulosa es mal tolerada en pacientes con cirrosis 1, 2

Consideraciones Específicas para Pacientes con Colestasis

• No hay evidencia en las guías clínicas actuales que indique que la rifaximina deba suspenderse en pacientes con colestasis 1
• La rifaximina tiene una absorción gastrointestinal mínima, lo que reduce el riesgo de efectos sistémicos que podrían empeorar la colestasis 4
• El mantenimiento del tratamiento con rifaximina es especialmente importante en pacientes con MELD ≤20, donde se ha observado mayor respuesta al tratamiento 5

Seguridad de la Rifaximina en Pacientes con Cirrosis

• Ninguno de los 13 ensayos clínicos aleatorizados demostró un mayor riesgo de resistencia bacteriana o colitis asociada a Clostridium difficile con el uso de rifaximina 1
• Los efectos adversos más comunes reportados con rifaximina (incidencia ≥5%) incluyen: edema periférico (15%), náuseas (14%), mareos (13%), fatiga (12%), ascitis (11%), espasmos musculares (9%) y prurito (9%) 6
• Se han reportado casos de reacciones cutáneas adversas graves, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, en asociación con el uso de rifaximina en pacientes con cirrosis, que requieren discontinuación inmediata ante los primeros signos o síntomas 6

Algoritmo de Manejo

1. En pacientes con cirrosis y colestasis que ya están recibiendo rifaximina para prevenir la recurrencia de EH:

   • Continuar la rifaximina a la dosis establecida 1
   • Monitorizar la función hepática regularmente 1

2. Si el paciente presenta empeoramiento de la colestasis:

   • Investigar otras causas potenciales de empeoramiento de la colestasis 1
   • No suspender la rifaximina automáticamente, ya que no hay evidencia que respalde esta acción 1
   • Considerar la adición o ajuste de la dosis de lactulosa para mantener 2-3 deposiciones blandas al día 3

3. En casos de intolerancia o efectos adversos graves:

   • Suspender la rifaximina solo si se presentan signos de reacciones cutáneas adversas graves o hipersensibilidad 6
   • Considerar el uso de lactulosa sola como alternativa si es necesario suspender la rifaximina 1, 2

Puntos Clave y Advertencias

• La suspensión de rifaximina podría aumentar el riesgo de recurrencia de EH, lo que a su vez podría empeorar el pronóstico general del paciente 1
• No se ha demostrado que la rifaximina empeore la colestasis en pacientes con cirrosis 4
• La terapia combinada de rifaximina con lactulosa ha demostrado un efecto sinérgico en la reducción de la flora productora de amoníaco, lo que es beneficioso para el control de la EH 7
• En pacientes que requieren tratamiento prolongado, la rifaximina es una alternativa válida a los antibióticos aminoglucósidos asociados con disacáridos debido a su eficacia y buena tolerabilidad 7

La decisión de continuar o suspender la rifaximina debe basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio, priorizando la prevención de la recurrencia de EH, que tiene un impacto significativo en la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente 1, 4.