Indicaciones y Contraindicaciones de la Espironolactona en Cirrosis
La espironolactona es el diurético de primera línea para el tratamiento de la ascitis en pacientes con cirrosis, iniciando con dosis de 50-100 mg/día y pudiendo aumentar hasta 400 mg/día según la respuesta clínica. 1
Indicaciones para continuar con espironolactona
Tratamiento de la ascitis
- La espironolactona es el tratamiento de primera línea para la ascitis en pacientes cirróticos debido a su efecto antagonista de la aldosterona, que contrarresta el hiperaldosteronismo secundario presente en estos pacientes 1
- Se recomienda iniciar con espironolactona en monoterapia (100 mg/día) en pacientes con primera presentación de ascitis moderada 1
- Debe continuarse el tratamiento mientras persista la ascitis, ajustando la dosis según la respuesta clínica 1
- Tras la paracentesis terapéutica, la reintroducción de espironolactona reduce significativamente la recurrencia de ascitis (del 93% al 18%) 1
Dosificación y ajustes
- La dosis inicial recomendada es de 50-100 mg/día, pudiendo aumentarse progresivamente hasta un máximo de 400 mg/día 1
- En ascitis refractaria, se define como tratamiento intensivo la combinación de espironolactona 400 mg/día con furosemida 160 mg/día 1
- El ajuste de dosis debe realizarse cada 2-3 días, monitorizando la respuesta clínica y los electrolitos 1
Monitorización de la respuesta
- La eficacia del tratamiento puede evaluarse mediante la excreción urinaria de sodio (objetivo >78 mmol/día) o mediante la relación sodio/potasio en orina (objetivo >1) 1, 2
- La pérdida de peso recomendada es de 0,5 kg/día en pacientes sin edema periférico y puede ser mayor en aquellos con edema periférico 1
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones absolutas
- Hiperpotasemia significativa (K+ >6 mmol/L) 1, 3
- Insuficiencia renal aguda 1, 4
- Encefalopatía hepática activa 1
Situaciones que requieren reducción o suspensión
- Hiponatremia severa (<125 mmol/L) 1
- Aumento de creatinina sérica >0,3 mg/dL en 48 horas o 1,5 veces en una semana 1
- Hiperpotasemia (K+ >5 mmol/L) 1, 3
- Encefalopatía hepática 1
- Calambres musculares severos 1
Factores de riesgo para desarrollar hiperpotasemia
- Dosis de espironolactona >100 mg/día 3
- Creatinina sérica >1,3 mg/dL 3
- Persistencia de ascitis y edema a pesar del tratamiento 3
- Género femenino 3
- Hipoalbuminemia 3
- Enfermedad hepática avanzada (puntuación Child-Pugh alta) 3
Consideraciones especiales
Combinación con otros diuréticos
- La furosemida debe añadirse solo cuando la espironolactona en monoterapia (hasta 400 mg) resulta insuficiente 1
- La combinación de espironolactona y furosemida aumenta el efecto natriurético y puede corregir las alteraciones electrolíticas (hipopotasemia por furosemida, hiperpotasemia por espironolactona) 1
- La proporción recomendada es 100 mg de espironolactona por cada 40 mg de furosemida para mantener niveles adecuados de potasio 1
Eficacia comparativa
- La espironolactona es más efectiva que la furosemida en pacientes cirróticos no azotémicos con ascitis (tasa de respuesta del 95% vs 52%) 1, 5
- La actividad del sistema renina-aldosterona influye en la respuesta diurética, siendo los pacientes con mayor actividad menos respondedores a furosemida pero respondedores a dosis altas de espironolactona 5
Efectos adversos
- Efectos antiandrogénicos: ginecomastia, mastalgia, disminución de la libido, impotencia y disfunción eréctil en hombres 1
- Irregularidades menstruales en mujeres 1
- Hiperpotasemia (especialmente con dosis altas y en pacientes con insuficiencia renal) 3
Algoritmo de manejo
- Iniciar con espironolactona 50-100 mg/día + restricción de sodio (5 g/día) 1
- Aumentar dosis cada 2-3 días según respuesta hasta máximo 400 mg/día 1
- Si no hay respuesta adecuada, añadir furosemida 20-40 mg/día (hasta 160 mg/día) 1
- Monitorizar regularmente: peso, signos vitales, creatinina, sodio y potasio 1
- Suspender o reducir dosis si:
- Creatinina aumenta >0,3 mg/dL en 48h
- Sodio <125 mmol/L
- Potasio >5 mmol/L
- Aparece encefalopatía hepática 1
En casos de ascitis refractaria, considerar paracentesis terapéutica seguida de reintroducción de espironolactona para reducir la recurrencia 1.