Dosis Inicial y Contraindicaciones de Propranolol para Hipertensión Portal en Cirrosis
La dosis inicial recomendada de propranolol para hipertensión portal en pacientes con cirrosis es de 40 mg dos veces al día, aumentando hasta 80 mg dos veces al día si es necesario para alcanzar el objetivo terapéutico. 1
Dosificación
- La dosis inicial estándar es de 40 mg dos veces al día 1
- El objetivo terapéutico es reducir el gradiente de presión venosa hepática (HVPG) a menos de 12 mmHg o lograr una reducción del 20% desde el valor basal 1, 2
- En la mayoría de los estudios publicados, la dosis se ajustó para disminuir la frecuencia cardíaca en un 25% desde el valor basal 1, 3
- La dosis puede aumentarse hasta 80 mg dos veces al día según sea necesario y tolerado 1
- Para mejorar el cumplimiento, se puede utilizar propranolol de acción prolongada a dosis de 80 o 160 mg 1
- En pacientes con enfermedad hepática grave (albúmina sérica <30 g/l), se recomienda iniciar con dosis más bajas (20 mg tres veces al día de la formulación convencional u 80 mg diarios de la preparación de liberación lenta) 4
Ajuste de dosis en poblaciones especiales
- En pacientes con cirrosis con ascitis, la dosis máxima recomendada debe reducirse a 160 mg diarios, en comparación con 320 mg diarios en aquellos sin ascitis 5
- En pacientes con ascitis refractaria, puede ser más seguro utilizar dosis bajas de propranolol (80 mg/día) 5
- La dosis óptima requerida en un estudio con pacientes cirróticos coreanos fue de 154.4 mg 2
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el uso de propranolol incluyen:
- Asma bronquial 1
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave 1
- Bloqueo cardíaco 1
- Bradicardia significativa 1
- Hipotensión 1, 5
- Insuficiencia cardíaca descompensada 1
Monitorización y seguimiento
- Se debe monitorizar regularmente la frecuencia cardíaca para ajustar la dosis 1, 4
- En pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal, particularmente aquellos con ascitis refractaria o peritonitis bacteriana espontánea, es esencial monitorizar estrechamente la presión arterial y la función renal 5
- La terapia con propranolol debe continuarse indefinidamente, ya que la interrupción puede aumentar el riesgo de hemorragia variceal y mortalidad 1, 5
Alternativas terapéuticas
- En caso de contraindicaciones o intolerancia al propranolol, la ligadura endoscópica de varices es el tratamiento de elección 1, 5
- En situaciones difíciles donde no se pueden utilizar ni propranolol ni la ligadura endoscópica de varices, el mononitrato de isosorbida (20 mg dos veces al día) es el tratamiento de primera elección 1