Heparin không được khuyến cáo để dự phòng thứ phát ở bệnh nhân có stent mạch vành cũ
Heparin không được khuyến cáo để sử dụng thường quy trong dự phòng thứ phát ở bệnh nhân có stent mạch vành cũ do nguy cơ chảy máu cao và không có bằng chứng về lợi ích lâu dài. 1
Lý do không nên sử dụng heparin dự phòng thứ phát cho stent cũ
- Heparin gây nguy cơ chảy máu đáng kể trong thời kỳ chu phẫu và không được khuyến cáo như một liệu pháp dự phòng thứ phát thường quy cho bệnh nhân có stent mạch vành cũ 1
- Việc sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) có liên quan đến tỷ lệ biến chứng tim mạch cao hơn so với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ở bệnh nhân có stent mạch vành 1
- Hiện tượng "heparin rebound" (tăng đông máu sau khi ngừng truyền heparin đột ngột) có thể gây ra các biến cố thiếu máu cục bộ khi sử dụng heparin không phân đoạn 1
Liệu pháp chống đông/kháng tiểu cầu được khuyến cáo cho stent mạch vành
Stent thông thường (BMS - Bare Metal Stent)
- Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) được khuyến cáo trong ít nhất 4-6 tuần sau đặt stent thông thường 2
- Sau thời gian này, aspirin đơn trị liệu là đủ cho dự phòng thứ phát lâu dài 1
Stent phủ thuốc (DES - Drug Eluting Stent)
- Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) được khuyến cáo trong ít nhất 6 tháng đến 1 năm sau đặt stent phủ thuốc 1
- Sau thời gian này, aspirin đơn trị liệu là đủ cho dự phòng thứ phát lâu dài 1
Các tình huống đặc biệt cần cân nhắc
Trường hợp phẫu thuật ở bệnh nhân có stent mạch vành
- Nếu phẫu thuật không thể trì hoãn và phải ngừng thuốc kháng tiểu cầu, việc thay thế bằng heparin có thể được cân nhắc nhưng chỉ trong thời gian ngắn 1
- Nếu sử dụng heparin trong trường hợp này, LMWH được ưu tiên hơn UFH do ít gây kích hoạt tiểu cầu và có thời gian bán hủy dài hơn 1
- Liều heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo là 85-100 đơn vị aXa/kg mỗi 12 giờ với hoạt tính chống đông hiệu quả 1
Lưu ý quan trọng khi sử dụng heparin
- Ngừng truyền heparin không phân đoạn đột ngột có thể gây ra hiện tượng "heparin rebound" với tăng hoạt động thrombin và kích hoạt tiểu cầu 1
- Các biến cố thiếu máu cục bộ thường xuất hiện khoảng 9,5 giờ sau khi ngừng truyền heparin không phân đoạn 1
- Cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu chảy máu khi sử dụng heparin, đặc biệt khi kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu 2, 3
Kết luận về chiến lược điều trị tối ưu
- Liệu pháp kháng tiểu cầu (aspirin và/hoặc clopidogrel) là nền tảng của dự phòng thứ phát lâu dài ở bệnh nhân có stent mạch vành cũ 1
- Heparin không được khuyến cáo như một liệu pháp dự phòng thứ phát thường quy do nguy cơ chảy máu cao và không có bằng chứng về lợi ích lâu dài 1
- Trong trường hợp cần ngừng thuốc kháng tiểu cầu tạm thời (như khi phẫu thuật), việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được cân nhắc, nhưng chỉ trong thời gian ngắn 1