What is the recommendation for anticoagulation when stopping aspirin in a patient with a previous coronary stent?

Quản lý thuốc kháng đông khi ngưng aspirin ở bệnh nhân đã đặt stent mạch vành

Khi cần ngưng aspirin ở bệnh nhân đã đặt stent mạch vành, nên duy trì thuốc kháng đông đường uống (OAC) kết hợp với clopidogrel để giảm nguy cơ huyết khối stent và các biến cố tim mạch.

Nguyên tắc chung

• Ở bệnh nhân mạch vành mạn tính (CCS) đã đặt stent và không có chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống, liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) bao gồm aspirin 75-100mg và clopidogrel 75mg hàng ngày trong tối đa 6 tháng là chiến lược chống huyết khối mặc định sau đặt stent 1
• Sau thời gian DAPT ban đầu, aspirin 75-100mg hàng ngày được khuyến cáo dùng suốt đời ở bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim hoặc đã đặt stent mạch vành 1
• Clopidogrel 75mg hàng ngày được khuyến cáo như một lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả cho đơn trị liệu aspirin 1

Khi cần ngưng aspirin

Ở bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống

• Sau đặt stent không biến chứng ở bệnh nhân CCS có chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống, nên ngưng sớm aspirin (≤1 tuần) và tiếp tục duy trì OAC kết hợp clopidogrel 1:

  • Đến 6 tháng ở bệnh nhân không có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao
  • Đến 12 tháng ở bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao
  • Sau đó chỉ dùng OAC đơn thuần 1

• Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) được ưu tiên hơn so với thuốc kháng vitamin K (VKA) ở bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng 1

Ở bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống

• Nếu cần ngưng aspirin tạm thời (ví dụ: để phẫu thuật), cần đánh giá cả nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối stent 1
• Với stent phủ thuốc (DES), việc duy trì aspirin trong quá trình phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên 1
• Nếu phải ngưng aspirin do nguy cơ chảy máu cao:
  • Có thể ngưng aspirin và clopidogrel trong 5 ngày 1
  • Nên cân nhắc thay thế bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (liều hiệu quả kháng đông, không chỉ liều dự phòng) 1
  • Nên bắt đầu lại điều trị càng sớm càng tốt sau phẫu thuật 1

Các yếu tố cần cân nhắc

• Thời gian đặt stent: Nguy cơ huyết khối stent cao nhất trong 30 ngày đầu sau đặt stent 1
• Loại stent: Stent phủ thuốc có nguy cơ huyết khối muộn cao hơn stent kim loại trần 1
• Nguy cơ chảy máu: Cần đánh giá kỹ nguy cơ chảy máu của từng thủ thuật/phẫu thuật 1
• Nguy cơ huyết khối: Đánh giá các yếu tố nguy cơ như stent phức tạp, stent thân chung, stent tại chỗ phân nhánh, tiền sử huyết khối stent 1

Lưu ý đặc biệt

• Không khuyến cáo sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel như một phần của liệu pháp kháng huyết khối ba thuốc với aspirin và thuốc kháng đông đường uống 1
• Nên sử dụng thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tiêu hóa tăng trong thời gian điều trị kháng huyết khối kết hợp 1
• Nếu có thể, nên trì hoãn phẫu thuật không khẩn cấp đến 12 tháng sau khi đặt stent mạch vành 1

Thuật toán quyết định khi cần ngưng aspirin

1. Đánh giá thời gian từ khi đặt stent:

   • < 1 tháng: Nguy cơ huyết khối rất cao, tránh ngưng aspirin nếu có thể 1
   • 1-6 tháng: Nguy cơ huyết khối cao 1

   • 6 tháng: Nguy cơ huyết khối trung bình đến thấp 1

2. Đánh giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật/phẫu thuật:

   • Nguy cơ cao: Cân nhắc ngưng aspirin và clopidogrel, thay thế bằng heparin 1
   • Nguy cơ trung bình: Duy trì aspirin, ngưng clopidogrel 5 ngày 1
   • Nguy cơ thấp: Duy trì cả aspirin và clopidogrel 1

3. Nếu bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống:

   • Ngưng aspirin, duy trì OAC và clopidogrel 1
   • Ưu tiên DOAC hơn VKA 1

4. Sau khi thủ thuật/phẫu thuật:

   • Bắt đầu lại aspirin càng sớm càng tốt 1
   • Cân nhắc liều nạp clopidogrel ít nhất 300mg khi bắt đầu lại 1