Criterios de Urgencia Dialítica
La diálisis de urgencia debe iniciarse cuando existen complicaciones potencialmente mortales como acidosis metabólica severa, hiperpotasemia, sobrecarga de volumen con edema pulmonar, encefalopatía urémica, o pericarditis urémica, independientemente del nivel de filtración glomerular. 1
Indicaciones absolutas para diálisis de urgencia
- Hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos o resistente al tratamiento médico 1
- Sobrecarga de volumen con edema pulmonar que no responde a diuréticos 1, 2
- Acidosis metabólica severa (pH <7.2) refractaria a tratamiento médico 1
- Encefalopatía urémica con alteración del estado mental, convulsiones o coma 1, 2
- Pericarditis urémica 1
- Síndrome de aplastamiento con rabdomiólisis severa y lesión renal aguda 1
Evaluación del paciente con necesidad potencial de diálisis urgente
Evaluación clínica
- Buscar síntomas de uremia: náuseas, vómitos, alteración del estado mental, astenia severa 2
- Evaluar signos de sobrecarga de volumen: disnea, edema pulmonar, hipertensión 1
- Identificar síntomas neurológicos: confusión, somnolencia, convulsiones 2
- Monitorizar signos vitales con especial atención a alteraciones cardíacas 2
Evaluación de laboratorio
- Electrolitos séricos, especialmente potasio 1
- Creatinina y BUN/urea 1
- Gases arteriales para evaluar acidosis 1
- Hemograma completo 2
- Electrocardiograma en caso de sospecha de hiperpotasemia 2
Manejo de la urgencia dialítica
Medidas inmediatas pre-diálisis
- Establecer acceso venoso adecuado 1
- Monitorización cardíaca continua 2
- Tratamiento médico de hiperpotasemia (calcio, insulina/glucosa, bicarbonato) 3
- Oxigenoterapia si hay disnea o hipoxemia 2
- Considerar ventilación no invasiva en caso de edema pulmonar 3
Modalidades de terapia de reemplazo renal urgente
Hemodiálisis intermitente
- Primera opción en la mayoría de los casos de urgencia por su rápida corrección de alteraciones metabólicas 1
- Ventajas: eliminación rápida de potasio, capacidad para tratar varios pacientes por día con la misma máquina 1
- Desventajas: necesidad de acceso vascular y agua tratada 1
Terapias continuas de reemplazo renal
- Indicadas en pacientes hemodinámicamente inestables 1
- Requieren mayor nivel de cuidados de enfermería (24/7) 1
- Considerar no usar anticoagulación o usar citrato en pacientes con riesgo de sangrado 1
Diálisis peritoneal urgente
- Alternativa viable en niños pequeños o cuando no hay disponibilidad de otras modalidades 1, 4
- Puede requerir intercambios rápidos para eliminar potasio eficientemente 1
- Menor riesgo de bacteriemia comparado con hemodiálisis con catéter venoso central 4
Consideraciones especiales
Síndrome de aplastamiento
- Iniciar resucitación con fluidos (0.9% salino) lo antes posible, incluso antes de la extracción 1
- Infusión inicial de 1 L/hora, ajustando según respuesta 1
- Monitorizar estrechamente para detectar síndrome compartimental agudo 1
- La diálisis precoz puede ser necesaria para manejar hiperpotasemia y rabdomiólisis 1
Pacientes ancianos o con comorbilidades
- Evaluar cuidadosamente riesgo-beneficio de iniciar diálisis urgente 1, 5
- Considerar cuidados paliativos en casos seleccionados donde la diálisis podría no mejorar la calidad de vida 1
- La decisión debe ser compartida entre médico, paciente y familiares cuando sea posible 1, 5
Algoritmo de decisión para diálisis urgente
- Evaluar presencia de indicaciones absolutas (hiperpotasemia severa, acidosis grave, sobrecarga de volumen, encefalopatía) 1
- Si existe al menos una indicación absoluta: iniciar diálisis inmediatamente 1, 2
- Si no hay indicaciones absolutas: evaluar síntomas, comorbilidades y valores de laboratorio 1, 5
- En casos dudosos: considerar una prueba de diálisis por tiempo limitado 1
- Reevaluar regularmente la necesidad de continuar con diálisis 1
Errores comunes a evitar
- Basar la decisión únicamente en valores de filtración glomerular estimada 5
- Retrasar la diálisis en presencia de hiperpotasemia severa o edema pulmonar 1, 2
- No considerar diálisis peritoneal como alternativa viable en situaciones de urgencia 1, 4
- Iniciar diálisis demasiado temprano (FG >10 ml/min/1.73m²) sin síntomas urémicos 6, 5
- No proporcionar cuidados paliativos adecuados a pacientes que no son candidatos a diálisis 1