Manejo de la Osteonecrosis Maxilar por Denosumab
Clasificación y Tratamiento Según Estadios
El tratamiento de la osteonecrosis maxilar por denosumab debe basarse en la clasificación por estadios y seguir un protocolo específico de manejo según la gravedad de la lesión, con evaluación periódica cada 8 semanas por un especialista dental en comunicación con el oncólogo.1
Estadio 1: Hueso expuesto/necrótico asintomático sin infección
- Enjuagues bucales antibacterianos (clorhexidina) 1
- Seguimiento clínico cada 8 semanas por especialista dental 1
- Educación del paciente y reducción de factores de riesgo modificables 1
Estadio 2: Hueso expuesto/necrótico con infección
- Tratamiento sintomático con antibióticos orales 1
- Enjuagues antibacterianos tópicos 1
- Control del dolor 1
- Desbridamiento para aliviar la irritación de tejidos blandos y controlar la infección 1
- Seguimiento clínico cada 8 semanas 1
Estadio 3: Hueso expuesto/necrótico con complicaciones graves
- Tratamiento sintomático con antibióticos orales 1
- Enjuagues antibacterianos tópicos 1
- Control del dolor 1
- Desbridamiento quirúrgico o resección para paliación a largo plazo de infección y dolor 1
- Seguimiento clínico cada 8 semanas 1
Consideraciones sobre la Continuación o Suspensión de Denosumab
A diferencia de los bifosfonatos, el denosumab tiene una vida media plasmática más corta y existe evidencia de bajo nivel que sugiere que su suspensión temporal podría mejorar la resolución de la osteonecrosis maxilar 1.
- El beneficio potencial de la suspensión temporal debe equilibrarse con el riesgo de eventos relacionados con el esqueleto 1
- La comunicación entre el especialista dental y el oncólogo es fundamental para tomar decisiones sobre la suspensión o reinicio del denosumab 1
- El curso clínico de la osteonecrosis puede afectar las decisiones de tratamiento local y/o sistémico 1
Evaluación y Seguimiento de la Lesión
El panel de expertos recomienda que el estado de la lesión sea descrito por el especialista dental como 1:
- Resuelta: Cobertura mucosa completa, sin dolor, sin infección/inflamación 1
- Mejorando: Mejora significativa (>50% de cobertura mucosa), reducción significativa del dolor, mejora significativa de signos de infección 1
- Estable: Mejora leve (<50% de cobertura mucosa), mejora leve del dolor, signos leves de infección 1
- Progresiva: Sin mejora o empeoramiento de la cobertura mucosa, dolor e infección 1
Prevención de la Osteonecrosis Maxilar
Antes de iniciar tratamiento con denosumab:
- Realizar examen dental y periodontal completo incluyendo radiografías 1
- Completar procedimientos dentales invasivos necesarios antes de iniciar denosumab 1
- Si se realizan procedimientos que involucran manipulación ósea, esperar hasta la cobertura mucosa del hueso antes de iniciar denosumab 1
- En casos donde se requiere inicio inmediato de denosumab, se sugieren protocolos de evaluación parcial o mínima 1
Durante el tratamiento con denosumab:
- Mantener excelente higiene oral 1
- Evitar procedimientos dentales invasivos cuando sea posible 1
- Los procedimientos dentoalveolares electivos no deben realizarse durante la terapia activa con denosumab a dosis oncológicas 1
- Si es necesario realizar cirugía dentoalveolar, evaluar al paciente sistemáticamente cada 6-8 semanas hasta lograr cobertura mucosa completa del sitio quirúrgico 1
Ventajas del Denosumab vs. Bifosfonatos en el Manejo de la Osteonecrosis
- El denosumab no se incorpora a la matriz ósea y el recambio óseo no se suprime después de su interrupción 1
- Los efectos del denosumab sobre el recambio óseo son más rápidamente reversibles que los de los bifosfonatos 2
- La osteonecrosis relacionada con denosumab puede resolverse más rápidamente con un período de descanso del fármaco que la osteonecrosis relacionada con bifosfonatos 2
- El denosumab no requiere monitorización de la función renal, a diferencia del ácido zoledrónico 1, 3
Precauciones y Consideraciones Especiales
- El denosumab tiene mayor riesgo de hipocalcemia comparado con el ácido zoledrónico (13% vs 6%) 3
- Se requiere monitorización del calcio sérico y corrección de la hipocalcemia antes de iniciar el tratamiento 4
- Todos los pacientes deben recibir suplementos de calcio y vitamina D para prevenir la hipocalcemia 3, 4
- Tanto el denosumab como los bifosfonatos conllevan un riesgo de 1-2% de osteonecrosis maxilar 3
Casos de Resolución de Osteonecrosis por Denosumab
Se han reportado casos de resolución exitosa de osteonecrosis maxilar relacionada con denosumab:
- Un caso de una mujer de 59 años con osteoporosis severa que desarrolló osteonecrosis después de una extracción dental y una inyección de denosumab se resolvió mediante tratamiento no quirúrgico en cuatro meses 5
- La suspensión temporal de denosumab puede ser beneficiosa para la resolución de la osteonecrosis, debido a sus características farmacológicas diferentes a los bifosfonatos 2
Advertencias y Precauciones
- Evitar procedimientos dentales invasivos hasta que el denosumab haya sido suspendido durante seis meses 6
- La osteonecrosis maxilar puede desarrollarse incluso después de procedimientos periodontales no quirúrgicos en pacientes tratados con denosumab 7
- Los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de osteonecrosis maxilar antes de iniciar el tratamiento 4