How to manage a patient with severe hyperglycemia, arrhythmias, headache, polydipsia, and sarcopenia?

Proceso de Enfermería para Paciente con Hiperglucemia Severa, Arritmias, Cefalea, Polidipsia y Sarcopenia

El manejo inmediato de este paciente debe incluir la administración de insulina intravenosa continua debido a su hiperglucemia severa (600 mg/dl), que representa una emergencia médica con riesgo vital. 1

Valoración Inicial

• Evaluar signos de cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) mediante la medición de cetonas séricas, pH arterial, bicarbonato, osmolalidad y estado mental 1
• Evaluar el grado de deshidratación, que suele ser más grave en EHH (déficit de 9 litros o 100-200 ml/kg de agua corporal total) 1
• Identificar posibles factores precipitantes: infección, dosis de insulina omitidas, medicamentos (corticosteroides, diuréticos, betabloqueantes) o enfermedad intercurrente 2, 1
• Monitorizar el estado mental alterado, que puede indicar edema cerebral, una complicación rara pero potencialmente fatal 1
• Evaluar la sarcopenia como posible complicación de diabetes no controlada a largo plazo 2

Diagnósticos de Enfermería

1. Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con hiperglucemia severa y polidipsia, manifestado por deshidratación y posible alteración de electrolitos 1
2. Riesgo de perfusión tisular cardíaca ineficaz relacionado con arritmias 2
3. Dolor agudo relacionado con cefalea secundaria a hiperglucemia 2
4. Desequilibrio nutricional relacionado con sarcopenia y metabolismo alterado 2
5. Riesgo de lesión relacionado con posibles complicaciones de hiperglucemia severa (hiperosmolaridad, cetoacidosis) 2

Planificación e Intervenciones

Manejo de Fluidos

• Iniciar reposición agresiva de líquidos con solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 1
• Corregir los déficits de líquidos estimados dentro de las primeras 24 horas, con un cambio inducido en la osmolalidad sérica que no exceda los 3 mOsm/kg/h 1

Terapia con Insulina

• Administrar un bolo intravenoso de insulina regular a 0,15 U/kg de peso corporal, seguido de una infusión continua a 0,1 U/kg/h 1, 3
• Si la glucosa plasmática no disminuye 50 mg/dl desde el valor inicial en la primera hora, duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de glucosa entre 50-75 mg/h 1
• Monitorizar la glucemia cada hora hasta estabilización y luego cada 2-4 horas 2
• Establecer un objetivo glucémico de 140-180 mg/dl para evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia 2

Manejo de Electrolitos

• Monitorizar y reemplazar potasio, ya que los déficits corporales totales en crisis hiperglucémicas suelen incluir 4-6 mEq/kg de potasio 1
• Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, añadir 20-40 mEq/L de potasio a la infusión 1
• Vigilar signos de hipokalemia debido a la administración de insulina y al tratamiento de la acidosis 1, 3

Manejo de Arritmias

• Monitorización cardíaca continua durante la fase aguda 2
• Corregir desequilibrios electrolíticos que pueden exacerbar las arritmias, especialmente potasio 3
• Evaluar la necesidad de medicamentos antiarrítmicos según el tipo específico de arritmia presente 2

Manejo de Cefalea

• Administrar analgésicos según prescripción médica 2
• La cefalea debería mejorar con la normalización de la glucemia 2

Manejo de la Sarcopenia

• Evaluación nutricional completa y plan de alimentación adecuado una vez estabilizado el paciente 2
• Consulta con nutricionista para establecer plan de recuperación muscular 2
• Iniciar programa de ejercicios de fortalecimiento muscular gradual cuando el paciente esté estable 2

Transición a Terapia Subcutánea

• Una vez que el paciente esté estable, con valores de glucemia consistentes durante al menos 4-6 horas, anión gap normal, resolución de la acidosis, estabilidad hemodinámica y plan nutricional estable, se puede hacer la transición a insulina subcutánea 2
• Calcular los requerimientos de insulina subcutánea basándose en la cantidad promedio de insulina infundida durante las 12 horas anteriores a la transición 2
• Para un paciente que recibe un promedio de 1,5 unidades por hora, la dosis diaria estimada correspondería a 36 U/24 h 2
• Implementar un régimen basal-bolo-corrección con análogos de insulina de acción prolongada (glargina, detemir) para el componente basal y análogos de insulina de acción rápida (aspart, lispro, glulisine) para las dosis de bolo y corrección 2, 4
• Evitar el uso de insulina en escala móvil como único tratamiento, ya que no es efectiva 2, 4

Educación al Paciente

• Proporcionar educación sobre el manejo de días de enfermedad, incluyendo cuándo contactar a los proveedores de atención médica, objetivos de glucosa en sangre, uso de insulina suplementaria durante la enfermedad y mantenimiento de la hidratación 1
• Enfatizar la importancia de nunca suspender la insulina durante la enfermedad 1
• Enseñar sobre los síntomas de hipoglucemia y su manejo 3, 5
• Instruir sobre la importancia del monitoreo frecuente de glucosa 2

Evaluación

• Monitorizar la respuesta a la terapia con insulina y fluidos mediante controles frecuentes de glucemia 2
• Evaluar la resolución de síntomas: cefalea, polidipsia 2
• Vigilar la función cardíaca y la resolución de arritmias 2
• Evaluar el equilibrio hidroelectrolítico mediante pruebas de laboratorio seriadas 1
• Desarrollar un plan a largo plazo para el manejo de la diabetes, incluyendo estrategias para prevenir la sarcopenia 2

Complicaciones a Vigilar

• Hipoglucemia debido al tratamiento excesivo con insulina 1, 3
• Hipokalemia debido a la administración de insulina y al tratamiento de la acidosis 1, 3
• Edema cerebral, que se manifiesta con letargo, cambios de comportamiento, convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio 1
• Recurrencia de hiperglucemia severa por ajuste inadecuado de la terapia 2