Tratamiento Inicial para Pacientes con Esclerosis Múltiple
El tratamiento inicial recomendado para pacientes con esclerosis múltiple (EM) debe considerar fármacos modificadores de la enfermedad (DMT) de alta eficacia, especialmente en pacientes con enfermedad altamente activa, con el objetivo de controlar la inflamación temprana y prevenir la progresión de la discapacidad. 1
Evaluación Inicial y Clasificación
- La esclerosis múltiple se clasifica principalmente en formas recurrentes-remitentes (EMRR), secundaria progresiva (EMSP) y primaria progresiva (EMPP), siendo crucial determinar el subtipo para seleccionar el tratamiento adecuado 1
- Se debe realizar una resonancia magnética cerebral completa con secuencias T1 ponderadas con contraste y T2/FLAIR para establecer la línea base de lesiones y actividad inflamatoria 1
- La evaluación de la discapacidad mediante la escala EDSS (Expanded Disability Status Scale) es fundamental para determinar la elegibilidad para ciertos tratamientos y monitorizar la progresión 1
Tratamiento de Primera Línea para EMRR
- Para pacientes con EMRR, los interferones beta (como el interferón beta-1b) y el acetato de glatiramer han sido tradicionalmente los tratamientos de primera línea, con eficacia demostrada en la reducción de recaídas 2, 3
- El dimetilfumarato oral es una alternativa de primera línea que reduce significativamente la tasa anualizada de recaídas (44-53% comparado con placebo) y es especialmente útil para pacientes con aversión a los inyectables 4, 5
- Los DMTs de alta eficacia (incluyendo anticuerpos monoclonales como alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab y ofatumumab) son más efectivos cuando se inician tempranamente en el curso de la enfermedad 1
Estrategias de Tratamiento
- La evidencia actual favorece un cambio de la estrategia de tratamiento escalonado hacia estrategias de escalamiento temprano e inducción, como recomiendan las guías de la Academia Europea de Neurología-ECTRIMS 1
- Para pacientes con marcadores de enfermedad agresiva (recaídas frecuentes, recuperación incompleta de recaídas, alta frecuencia de nuevas lesiones en RM y rápido inicio de discapacidad), considerar DMTs de alta eficacia desde el inicio 1
- En pacientes con EM altamente activa que no responde a DMTs de alta eficacia, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (AHSCT) puede considerarse como terapia de escalamiento apropiada 1
Tratamiento para Formas Progresivas
- Para la EMPP, ocrelizumab está indicado como tratamiento específico, aunque su eficacia se limita principalmente a retrasar la progresión de la discapacidad 6
- El AHSCT solo está indicado para personas con EMSP o EMPP con enfermedad activa inflamatoria temprana, no para formas avanzadas de EM progresiva 1
- Los pacientes con EMSP activa pueden beneficiarse de interferón beta-1b, que está indicado específicamente para esta forma de la enfermedad 2
Monitorización del Tratamiento
- Se recomienda realizar RM cerebrales de seguimiento al menos una vez al año, pero los pacientes con riesgo de eventos adversos graves relacionados con el tratamiento pueden necesitar monitorización más frecuente (cada 3-4 meses) 1
- Para la monitorización de la eficacia del tratamiento, las secuencias de RM deben incluir imágenes ponderadas en T2/FLAIR para detectar nuevas lesiones o lesiones en expansión 1
- En pacientes tratados con natalizumab con alto riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), se recomienda RM cerebral cada 3-4 meses 1
Consideraciones para Cambio de Tratamiento
- El cambio de tratamiento debe considerarse cuando hay respuesta inadecuada (actividad clínica o radiológica persistente) o problemas de tolerabilidad, seguridad o adherencia 7, 8
- Si el fracaso del tratamiento es la razón del cambio, la escalada a un fármaco más potente como natalizumab, fingolimod o incluso alemtuzumab es más apropiada que el cambio dentro de la misma clase 7
- Para pacientes mayores de 55 años con enfermedad estable, puede considerarse la discontinuación del tratamiento, ya que los beneficios de continuar la terapia inmunosupresora pueden verse superados por un mayor riesgo de infecciones y otros efectos adversos 9
Recomendaciones Específicas por Edad y Actividad de la Enfermedad
- Pacientes <45 años con duración de la enfermedad <10 años son candidatos óptimos para tratamientos más intensivos, incluido el AHSCT si está indicado 1
- Pacientes >55 años con duración de la enfermedad >20 años y ausencia de inflamación focal generalmente no son candidatos para AHSCT y pueden requerir enfoques más conservadores 1
- Los pacientes jóvenes (<45 años) con corta duración de la enfermedad (<10 años) o historia de enfermedad altamente activa antes de la estabilización pueden considerarse para continuar la terapia actual, incluso si están estables 9
El tratamiento de la esclerosis múltiple debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico, priorizando el control temprano de la inflamación para prevenir la acumulación irreversible de discapacidad y mejorar la calidad de vida a largo plazo.