What is the anticonvulsant treatment for epilepsy after an Intracerebral Hemorrhage (ICH)?

Tratamiento Anticonvulsivo para Epilepsia después de una Hemorragia Intracerebral

Los pacientes con crisis epilépticas clínicas o electroencefalográficas después de una hemorragia intracerebral deben recibir tratamiento con fármacos anticonvulsivos, pero no se recomienda el uso profiláctico rutinario de estos medicamentos. 1

Epidemiología y Factores de Riesgo

• La frecuencia de crisis epilépticas clínicas tempranas (dentro de la primera semana) después de una hemorragia intracerebral es de hasta 16%, con la mayoría ocurriendo al inicio o cerca del inicio del evento 1
• La localización cortical de la hemorragia es el factor de riesgo más importante para crisis tempranas 1
• La epilepsia ocurre en hasta 10% de pacientes jóvenes (18-50 años) con hemorragia intracerebral; el riesgo puede ser menor en pacientes mayores 1
• Los factores de riesgo para epilepsia post-hemorragia incluyen: severidad del ictus, localización cortical del hematoma y crisis iniciales tardías 1
• La incidencia de crisis post-hemorragia intracerebral varía entre 3-17%, aumentando hasta 42% cuando se consideran las crisis subclínicas 1

Evaluación Diagnóstica

• Se debe considerar monitorización con electroencefalograma continuo en pacientes con hemorragia intracerebral que presenten alteración del estado mental desproporcionada al grado de lesión cerebral 1
• Los estudios de electroencefalografía continua reportan crisis electroencefalográficas en 28-31% de cohortes seleccionadas de pacientes con hemorragia intracerebral, a pesar de que la mayoría había recibido medicamentos anticonvulsivos profilácticos 1
• El impacto clínico de las crisis subclínicas detectadas en el EEG no está claro 1

Tratamiento

Profilaxis Anticonvulsiva

• La evidencia actual no apoya el uso rutinario de medicamentos anticonvulsivos profilácticos en pacientes con hemorragia intracerebral 1
• Un pequeño ensayo aleatorizado de tratamiento profiláctico con ácido valproico durante un mes no mostró reducción en la incidencia de crisis durante el seguimiento de un año (19.5% en el grupo de tratamiento, 22.2% en el grupo placebo; P=0.8) 1
• La mayoría de los estudios sugieren que los fármacos anticonvulsivos profilácticos (principalmente fenitoína) se asocian con mayor mortalidad y discapacidad en hemorragia intracerebral 1
• Específicamente, la fenitoína debe evitarse ya que se asocia con peores resultados clínicos 2
• Un estudio reciente encontró que el uso de levetiracetam profiláctico después de hemorragia intracerebral redujo significativamente las probabilidades de nuevos eventos convulsivos, independientemente de la puntuación NIHSS al ingreso y la presencia de afectación cortical 3

Tratamiento de Crisis Establecidas

• Las crisis clínicas o electroencefalográficas en pacientes con cambio en el estado mental deben tratarse con fármacos anticonvulsivos 1
• El levetiracetam es preferido sobre la fenitoína debido a su mejor perfil de tolerabilidad 4
• No hay datos que sugieran que el uso temprano de fármacos anticonvulsivos prevenga la epilepsia relacionada con la lesión 1

Consideraciones Especiales

• La decisión de administrar levetiracetam profiláctico a pacientes con hemorragia intracerebral está influenciada principalmente por la localización lobar del hematoma (30%) y la disminución del nivel de conciencia (24%) 5
• Las crisis tempranas no se han asociado con peor resultado neurológico o mortalidad en estudios prospectivos y poblacionales 1
• Los datos retrospectivos sugieren que el uso profiláctico de anticonvulsivos se asoció con peores resultados, independientemente de otros predictores establecidos 1

Algoritmo de Manejo

1. Evaluar la presencia de factores de riesgo para crisis (localización cortical, volumen del hematoma >10 mL, nivel de conciencia disminuido) 5
2. Considerar monitorización con EEG continuo en pacientes con alteración del estado mental desproporcionada a la lesión 1
3. Para pacientes con crisis clínicas o electroencefalográficas:
   • Iniciar tratamiento anticonvulsivo, preferiblemente con levetiracetam 4
   • Evitar fenitoína debido a su asociación con fiebre y peores resultados 2
4. Para pacientes sin crisis:
   • No se recomienda el uso rutinario de anticonvulsivos profilácticos 1
   • Si se considera necesaria la profilaxis por alto riesgo (localización lobar), preferir levetiracetam sobre fenitoína 4, 3